I ) inspection :

On observe le patient, on observe sa respiration qui permettra de donner des éléments d’orientation par rapport à sa fréquence, si elle est rapide ou difficile, la norme (un cycle étant compris entre 16 et 20 par minute).

On recherche l’acrocyanose au niveau des doigts de mains et pieds et au niveau des lèvres.

Il faut surveiller les signes de rétention hydro-sodé (par des oedèmes) localisé surtout au niveau des membres inférieurs au niveau des chevilles et au niveau des fosses lombaires pour le patient qui reste alité.

Il faut surveiller les téguments et surveiller les signes de chocs et de collapsus par apparition de marbrures au niveau des genoux qui et un signe de débit sanguin bas, conséquence d’une chute de perfusion.

II) la palpation :

On recherche les pouls périphériques, au niveau radial, l’artère cubital, les axes carotidiens au niveau du cou, l’aorte abdominale dans la région sus ombilical, l’artère fémorale de manière bi-inguinale, l’artère poplité, les pouls distaux, les pouls tibiale postérieurs, le pouls pédieux.

Ceci permet d’évaluer l’état des artères, et évaluation de l’amplitude de palpation ou bien son absence.

III) l’auscultation :

a)       du cœur :

Il faut ausculter la personne en décubitus dorsale. Il y a des foyers d’auscultation.

Au niveau du 2° espace inter costal droite (2) il peut ausculter la valve aortique.

Au niveau du 2° espace inter costal gauche (1) il peut ausculter l’artère pulmonaire.

Au niveau du foyer apical (3) au niveau du 5° espace intercostal sous le mamelon on ausculte le foyer mitral (les bruits de fermeture et d’ouverture de valves mitrales )

A la base du sternum (4) on ausculte les valves tricuspides.

(Le B1) bruit sourd et le (le B2) bruit sec (boum tac) puis espace prolongé entre boum tac = systole, contraction puis après tac phase diastole relaxation.

Le B1 bruit que fait la valve tricuspide et mitrale en se fermant puis survient la contraction du cœur (systole) puis le bruit B2 survient,  phase de remplissage,  l’ouverture des valves ne font pas de bruit, le cycle reprend.

Les bruits seront plus ou moins difficile selon le patient, si obèse ou pas, si un doute sur les bruits, auscultation en position assise ou décubitus latérale, on entend mieux, c’est avec une inspiration profonde que l’on entend mieux  la valve tricuspide (4).

Les souffles systoliques  auscultés à la base n° 2, c’est un bruit anormal, quand le cœur se contracte, c’est une mauvaise ouverture de la valve aortique ce qui entraîne un souffle systolique râpeux après B1.

Si la valve fuit en diastole (insuffisance aortique), perçue au foyer aortique en phase de diastole. La valve doit être fermée et étanche.

La valve mitrale est ouverte  quand le cœur se remplit, si bruit anormal, il y a un rétrécissement de la valve mitrale en phase de diastole (3). Une fuite mitrale sera perçue pendant la systole au foyer mitrale.

Les valves du cœur gauche en (2) et (3) permettent une orientation valvulaire. Il est recherché un bruit de frottement, souvent péricardite (c’est le frottement de 2 feuillets), le bruit sera perçu en systole et diastole et il sera permanent.

On recherche des bruits de galop, c’est la survenue d’un 3° bruit, c’est un signe fondamental d’une insuffisance cardiaque. Il intervient en phase de diastole après le 2° bruit (boum tac tac) on le perçoit en foyer apical  (3).

b)       Les poumons :

Pour rechercher des signes d’insuffisance ventriculaire gauche, on recherche les bruits de crépitements (ce que font les alvéoles pulmonaires), c’est du plasma dans les poumons, on ausculte au niveau des bases pulmonaires. L’OAP est une noyade interne par passage du plasma dans les alvéoles par la montée rapide des pressions en aval.

En cardio,  c’est la recherche de problème au niveau du ventricule gauche. Attention car une pneumonie donnent les mêmes signes d’auscultations (crépitement), mais en cardio ce sont  les 2 bases qui crépitent, une pneumonie ça peut être localisée et il y a de la T°.

c)       Les artères :

En systole il y aura un souffle au niveau de l’axe carotidien, on ausculte l’axe aortique. Les souffles signent le résultat de sténose par plaque d’athérome.

Si insuffisance cardiaque du ventricule droit :

            *œdème au niveau des jambes, des chevilles ce qui entraîne une hypertension veineuse

            *la congestion du foie car la veine cave  reçoit les veines sus-hépatiques, elles sont branchées directement sur la veine cave inférieure, donc il y aura un gros foie congestif, signe clinique fondamental.

En position ½ assise, quand on appuie sur le foie congestif et on voit le gonflement des jugulaires par chassage de sang en excès et monte dans le système veineux supérieur (reflux hépato jugulaire).

Il faut que la turgescence de la jugulaire persiste en inspiration, c’est signe d’une insuffisance droite.

            *la prise de la TA, c’est un élément important, souvent la TA est basse avec un écart court (11/9).

Au bout d’un certain temps d’évolution une insuffisance gauche va entraîner une augmentation de la pression à droite ce qui donne une insuffisance droite, donc cela se généralise.

Examens complémentaires de base :

*ECG : enregistrement électrique qui accompagne toute contraction cardiaque. Le patient en décubitus dorsal et bien relâché  car les contractions musculaires périphériques peuvent perturber.

On pose des électrodes périphériques sur les poignets et les chevilles

Ch D : noir                    poignet D : rouge

Ch G : vert                    poignet G : jaune

Il y a des électrodes pré – cordiales, au nombre de 6 :

V1 : 4° espace inter costal droit

V2 : 4° espace inter costal gauche

V4 : zone apicale la pointe du cœur (sous le mamelon)

V3 : entre V2 et V4 à mi - distance

V6 : à suivre sur le même niveau avant l’aisselle.

On enregistre ensuite l’électro, à partir de cela on enregistre 12 dérivations :

(D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6)

D1 : courant entre le poignet G et D, dérivation horizontale

D2 : dérivation à 60° vers le bas du poignet D à la cheville verte.

AVF : dérivation à 90°

Tout ceci détermine le sens du courant électrique du cœur.

Courant électrique qui traverse les oreillettes lors de la contraction  avant la contraction des ventricules.

Courant qui va vers les ventricules, c’est le début de la contraction.

Q= une onde négative

R= une onde positive

S= une 2° onde négative

La contraction cardiaque avec la systole et la diastole.

La commande électrique : à partir du nœud sinusal en haut de l’oreillette puis propagation de l’influx électrique à l’oreillette D et G. P correspond à cette stimulation électrique. Les oreillettes se vidangent vers les ventricules en phase de diastole.

L’influx va se propager au niveau des ventricules, se sont des masses musculaires importantes, il y a un système de conduction à la jonction des 2 oreillettes et des 2 ventricules par le faisceau de His branché D et G en simultané.

Il ne faut pas que les ventricules se contractent en même temps que les oreillettes, donc il y a un temps de repos entre les 2 contractions.

Le nœud auriculo-ventriculaire a un rôle de ralentir l’influx venant du nœud sinusal qui permet le remplissage du ventricule.

La phase de repos =  DQ ou QR

L’onde T : fin de la contraction du muscle cardiaque (repolarisation ), puis phase de repos, le cycle reprend.

* la radio pulmonaire :

Permet d’étudier le parenchyme pulmonaire, la plèvre, et la silhouette cardiaque. La radio peut se faire au lit du patient en urgence en position ½ assise (le dos plaque) mais le cliché renvoie une image moins nette. Il faut faire une radio standard.

On peut voir un élargissement de la silhouette cardiaque quand il y a une insuffisance cardiaque. On mesure la distance de la base des poumons et la distance centrale et mesurer les 2 côtés par rapport au milieu. Cela donne un rapport de la largeur totale du thorax avec la largeur du cœur. Le RCT < 0,5 au-delà de 0,6 il y a une cardiomégalie.

On regarde le bord G et D, le bord G est divisé en 3 parties (l’arc inférieur G qui correspond à la partie G du ventricule G ; l’arc moyen G qui correspond à 2 structures différentes, c’est à dire la naissance de l’artère pulmonaire et le sommet de l’oreillette G ; il y a l’arc supérieur G qui correspond au bord G de l’aorte.

Le côté inférieur D correspond au bord du ventricule D ; la partie supérieure D correspond au sommet de l’oreillette D et le du bord droit de la veine cave supérieur. En pathologie il peut y a voir la silhouette de l’aorte descendante G.

Les patrologies principales correspondent souvent à l’arc inférieur G qui est dilaté, mais si cela se généralise cela évolue vers une cardiomégalie qui est une dilatation globale du cœur.

Sur un cliché pulmonaire on analyse le parenchyme pulmonaire pour voir s’il y a un OAP, l’image du poumon est floconneuse à la radio, surtout au niveau des bases pulmonaires, et il peut y a voir un envahissement si l’OAP évolue.

Il peut y avoir des épanchements pleuraux associés qui sont bilatéral par augmentation des hautes pressions.

* la mesure des gaz du sang :

Permet de mesurer la PaO²   ; la PaCO², le PH, la saturation en O² (voir pneumologie)

La PaCO² traduit la ventilation, donc dans l’OAP il y a une hypoventilation, donc il y a une baisse de la PaCO² mais pas de baisse de la PaO². Quand les 2 baisses en même temps on dit que c’est un effet shunt.

On peut différencier avec un cliché pulmonaire la différence entre l’OAP et l’embolie pulmonaire car il n’y a pas d’image typique.