I) But de l’examen endoscopique :

But de diagnostic et thérapeutique pour les 3.

L’examen endoscopique, c’est visualiser l’arbre bronchique à l’aide d’un système optique avec la possibilité d’effectuer une biopsie, d’aspirer des sécrétions purulentes ou effectuer un lavage thérapeutique.

II) Le fibroscope :

C’est un câble souple qui fait 5,5 mn, relié à une source lumineuse, avec une partie fine qui va dans les bronches. Il y a des trous pour passer une aspiration, des pinces, des brosses.

III) Rôle de l’infirmier :

a)       Avant l’examen :

Informer le patient du but et de l’examen lui-même. Le patient doit être strictement à jeun (boire, manger, fumer), la pré médication se fait 30 mn avant l’examen (ex : tranxène, atropine).

Il part avec le dossier (radios pulmonaires, gaz du sang si besoin, un bilan de coagulation TP, TCK, plaquettes, si TP trop bas, on ne fait pas de fibroscopie, certains médecins demandent un test HIV).

Prévoir les étiquettes pour les prélèvements, le patient va au bloc avec son lit.

b)       Pendant l’examen :

Le patient est installé en position assise face à l’opérateur, parfois en décubitus dorsale selon l’état du patient. Anesthésie locale (xylocaïne 5 %), prévoir des compresses, haricots et abaisse langue.

Le fibroscope est branché sur la lumière et le système d’aspiration, donc vérifier l’aspiration.

Pour les prélèvements, il faut 2 pinces à biopsie, 2 sondes d’ODMAN et une micro brosse.

Il faut des flacons stériles simples et des flacons stériles avec du liquide de Bouin. Surveillance du patient pendant l’examen (pouls, rythme cardiaque, respiration, le faciès, apparition de cyanose), on prévoit l’oxygène à porter de main.

c)       Après l’examen :

Adresser rapidement les prélèvements au laboratoire, le patient est reconduit dans sa chambre.

Surveillance de la TA, rythme respiratoire toutes les ½ heures pendant les 2 h qui suit l’examen.

Prévoir l’O² dans la chambre, prévoir crachoirs et mouchoirs et vérifier si hémoptysie.

Aucune boisson ni alimentation 2 h après l’examen à cause de AL car risque de fausse route.

On peut prévoir l’aspiration dans la chambre.

IV) Entretient du fibroscope :

*stérilisation à froid, il faut passer d’abord dans un bain de savon à 35, 37°, à manipuler avec précaution avec cétavlon, septivon…. Aspirer avec une seringue, rincer à l’eau stérile et mettre à tremper dans une solution de SYDEX 15 mn. Ne pas mettre la poignée de commande à tremper et celle qui permet le passage du matériel.

V) Les particularités :

Chez un patient non contagieux, l’opérateur peut travailler sans gants, sans masque, sans lunettes. Si HIV et BK, masque, gants, lunettes.

I)Les buts :

1)       Les buts thérapeutiques :

La ponction se fait entre les 2 feuillets. C’est une ponction évacuatrice de liquide ou d’air entre les 2 feuillets dans le cas d’un pneumothorax, on peut rencontrer un lavage de plèvre (installer le médicament dans la plèvre pour guérir une pleurésie purulente par exemple) et la pose d’un drainage pleurale.

2)       Buts diagnostics :

Prélèvement de liquide pleural pour examen cyto-bactériologique ou biopsie de plèvre pour rechercher les cellules néoplasiques.

II)La technique de la ponction :

Piquer dans la zone d’épanchement, à 1 à 2 espaces inter costaux sous la pointe de l’omoplate, sur le point supérieur de la côte inférieure pour éviter de toucher le paquet vasculo nerveux.

Le patient est assis, il fait le dos rond, s’il ne peut pas, il est en décubitus latéral.

Introduction d’une aiguille ou cathéter ou aiguille d’Abrams.

III)Le protocole d’examen :

1)       voir photocopie

2)       Préparation du patient :

L’informer de l’examen et informer que l’examen est non douloureux, mais si on met un drain, il y aura une anesthésie locale. Le patient est installé dos rond ou à califourchon sur une chaise. Il y a toujours une radio pulmonaire de faîte pour contrôler le risque de pneumothorax.

3)       surveillance après la ponction :

Mettre le patient en décubitus dorsaux, pansement antiseptique au niveau du point de ponction.

Surveiller TA, pouls etc….

4)       incidents et accidents :

*des petites hémorragies par lésions de petits vaisseaux proche de la ponction, sans gravité

*risque de pneumothorax ce qui entraîne un drainage pleural

*lipothymie, on peut faire l’examen en décubitus dorsale

*OAP si l’évacuation de la plèvre est trop rapide

*l’embolie gazeuse (bulle d’air qui part dans la circulation sanguine), ça se manifeste par des crises convulsives, des hémiplégies, de mort subite, modification du comportement. Arrêter tout et appeler la réanimation.

5)       Les prélèvements :

A acheminer dans les plus brefs délais.

6)       Le rangement du matériel :

Le matériel  est à usage unique.

7)       Les transmissions :

Marquer sur la feuille de T° si évacuation, noter l’aspect, la couleur, l’odeur et noter l’aspect clinique du patient et surveiller régulièrement le patient. Radio du thorax à ne pas oublier.

IV)La biopsie pleurale :

Même méthode, mais on utilise l’aiguille de Abrams pour faire la biopsie.

I) Les objectifs :

C’est surtout thérapeutique et c’est un dispositif qui va rester en place, c’est drainer le pus et laver la cavité pleurale lors d’une pleurésie, donc soigner l’infection, évacuer tous les épanchements liquidiens chylothorax, hémothorax, pneumothorax.

Il y a une réaction inflammatoire occasionné par le drain qui permet de mieux le vider.

II) Protocole pour pneumothorax :

1)       L’objectif :

Mettre un drain pour assurer l'expansion du poumon, avec un drainage sous vide (en négatif) par rapport à la pression atmosphérique.

Il y a 2 types de drainage, un simple (quand on enlève le poumon : pneumonectomie) donc sans aspiration et un drainage aspiratif : le drain se place dans la plèvre reliée à un bocal qui trempe dans un liquide (bien noter la quantité de liquide antiseptique que l’on met dedans pour quantifier). Mettre 250cc de liquide antiseptique.

2)       Le drain thoracique : (matériel)

Installation du drain, puis raccord biconique et tuyau qui va au bocal et le drain est fixé à la peau par un fil. Ne jamais descendre en dessous du 4° espace intercostal car il y a le foie et la rate.

Ligne axillaire moyenne, au 2° espace intercostal ou le repère de la clavicule et les côtés en dessous mais pas plus bas.

3)       Pour le médecin :

Blouse stérile, compresse stérile, calot, masque, gants stériles, champ stérile, compresses stériles avec antiseptique, du fil à peau et un système de bourse pour fermer l’orifice si le drain part, pansement stérile.

Se fait sous AL (1 flacon xylocaïne, seringue, aiguille, compresse antiseptique…)

Prévoir le matériel de drainage, le drain, les raccords, les tuyaux, les bocaux, le manomètre.

4)       Informer le patient et du déroulement de l’examen :

Quand le geste est fait, radio du thorax pour voir si le drain est bien en place.

5)       La surveillance :

Du fonctionnement adéquat de l’appareil, du manomètre de vide.

Le manomètre doit être entre – 20 et – 50 (sur prescription médical), vérifier l'étanchéité des tuyaux plusieurs fois / jour, traire les tuyaux pour éviter qu’ils se bouchent, vérifier les bulles dans le bocal et prévoir une radio tous les jours, vérifier la position du drain et refaire le pansement en fonction de l’état du pansement .

L’ablation du drain :

Quand il n’y a plus d’épanchement, il faut être absolument 2 personnes, 1 va tirer sur le drain et 1 sur la base. Se fait en stérile, le médecin enlève le drain avec l’infirmier (en tenue), le drain se retire en aspiration toujours et en expiration forcée pour le patient. Fermeture hermétique, pansement stérile, on enlève les fils au bout de 3 7 à 10 jours, on fait un contrôle radio et une hospitalisation 24 h après l’ablation. On laisse à porter le matériel pour la repose d’un drain en cas de complication.

Le pneumothorax suffoquant :

Il intervient si les tuyaux sont coudés ou bouchés. Il survient en cas d’ablation précoce ou spontané du drain thoracique. L’air va s’accumuler au niveau de la cavité pleurale, il ne peut plus s’en échapper ce qui entraîne une élévation de la pression inter thoracique, compression du poumon collatéral, diminution du retour veineux, diminution du débit cardiaque ce qui entraîne un arrêt cardiaque.

Cyanose, agitation inexpliquée, hypotension, tachycardie, sueur brutale, déviation de la trachée dans les formes graves .

C.A.T. :

O², position ½ assise, prendre un abord veineux et replacer le drain thoracique (donc préparer le matériel pour le médecin). Ne jamais clamper un drain thoracique de notre propre chef .

C’est un malade qui se déplace avec son lit s’il doit subir un examen et doit être accompagné par au moins une infirmière, sinon le médecin. Attention à ne pas mettre les bocaux plus haut que le drain et mettre toujours une valve anti retour.

III) Le protocole pour le drainage liquidien :

C’est la même chose, la surveillance est la même, mais s’il y a plus de 200 ml / h, il faut prévenir le médecin . Si un rythme respiratoire supérieur à 28 / mn, une hypoxie majeur avec désaturation, un changement brutal du débit du drain, un bullage brutal.

Il faut vérifier le système avant de prévenir le médecin et si on s’aperçoit de la déviation de la trachée ou du déplacement du drain, appeler le médecin et faire une radio du thorax. Patient alité donc complication de décubitus.

Les patients qui ont eu un pneumothorax, il faut interdire la plongée sous marine et possibilité de récidive s’il y a eu 2 interventions sur le poumon.