C’est l’obstruction ou l’oblitération aiguë soit totale ou partielle de l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches.

Selon la nature de l’embol on distingue différents types d’embolies.

Le plus fréquent :

-          l’embolie pulmonaire fibrino cruorique :

Le thrombus est un caillot de sang circulant qui provient dans 80% des cas d’une thrombose veineuse profonde (TVP) siégeant au niveau des membres inférieurs ou des veines du petit bassin.

C’est moins fréquent mais le thrombus peut être une bulle d’air qui donne une embolie gazeuse. La cause est souvent iatrogène (ex une perfusion mal purgée…)

On peut rencontrer une embolie graisseuse. C’est un thrombus de graisse qui provient d’une fracture diaphysaire avec passage de moelle osseuse dans le sang.

Plus rarement il existe des thrombus bactériens ou parasitaires ou néoplasiques ainsi qu’une embolie amniotique.

C’est une urgence médicale car elle tue 10 000 personnes/ an en France. Le diagnostic reste difficile malgré sa gravité et des moyens qui sont à la disposition du corps médical.

Les circonstances favorisantes :

-          C’est une pathologie ubiquitaire (qui est observé dans tous les domaines de la médecine) Le plus fréquemment c’est l’alitement prolongé qui en est la cause par stase veineuse et favorise l’apparition de thrombus qui va migrer.

-          L’âge avancé de la PA

-          L’obésité

-          Les antécédents thromboemboliques (varices, ulcères variqueux..)

-          L’existence d’une néoplasie profonde (compression des veines par une tumeur)

-          La prise de pilule et le tabac

-          Les AVC car la personne reste alitée et les cardiopathies avancées (alités)

-          En chirurgie orthopédique surtout dans la chirurgie des prothèses de hanches et genoux (hautement thrombogène)

-          En obstétrique dans la période post partum qui est une période prédisposé.

-          Chez les sujets jeunes qui font des phlébites à répétition et qui font des anomalies congénitales de la coagulation.

Le diagnostic de l’embolie pulmonaire :

Le tableau clinique est en fonction du degré de l’obstruction vasculaire dans la forme typique.

L’expression est faite par la douleur thoracique de point de côté associé à une dyspnée brutale avec polypnée et une toux ramenant des crachats hémoptoïques.

On peut observer une tachycardie, un fébricule à 38° et une angoisse.

Dans les formes grave il peut y avoir un état syncopal avec arrêt cardiaque ou un état de détresse respiratoire aiguë.

10 à 40% des cas peut évoluer vers un tableau qui associe douleur, fièvre et hémoptysie. Ce tableau est en rapport avec un infarcissement de la zone embolisée (infarctus de Laënnec).

Le tableau clinique n’est pas spécifique. Il faut avoir recours à des examens complémentaires

·         de 1° intention

-          ECG : il peut montrer des signes évocateurs du cœur pulmonaire aigu post embolique, mais ses signes ne sont pas spécifiques.

-          Gaz du sang : montre si hypoxémie (effet shunt il y a plus de GR pour moins d’O²), hypocapnie (c’est un pompage important de CO²)

-          Radio pulmonaire : on recherche une surélévation de la coupole diaphragmatique et une atélectasie.

-          Biologie : on fait le dosage des D DI mères (c’est un produit issu de la fibrinolyse, car l’organisme va essayer de fibrinolyser un caillot et se sont les particules de dégradation circulant que dose les D DI mères).

Les examens spécifiques :

-          L’angiographie pulmonaire : c’est l’injection de produit de contraste qui permet de visualiser les thrombus et permet d’évaluer la gravité.

-          La scintigraphie pulmonaire : c’est l’injection de produit de contraste et visualisation par machine extérieure du corps, c’est un examen non invasif. Attention si la personne à des problèmes respiratoire antérieurs cela peut fausser le diagnostic.

-          Angio-scanner-spiralé : c’est le scanner des vaisseaux mais avec une vision en 3D

Le diagnostic hémodynamique :

On trouve une pression artérielle pulmonaire qui est élevé et la pression des capillaires pulmonaires reste normale.

L’échocardiographie permet d’apprécier l’évolution de la pression intra cardiaque.

Le traitement :

Mesures symptomatiques :

-          repos au lit pour éviter de mobiliser les caillots

-          O² 6 à 12 L/mn

-          Des morphiniques si la douleur est intense

-          Poser une perfusion et un remplissage modéré vu l’HTA pulmonaire

-          Si le patient est en état de choc donner des cardiotoniques (dobutrex et Dopamine)

-          Si détresse respiratoire intubation et ventilation

Les mesures spécifiques :

-          il faut limiter l’extension du caillot dans les formes réduites et dans les formes modérées il faut donner des anti-thrombotiques (héparines) pour laisser l’organisme détruire le thrombus et des AVK

Il faut démarrer avec de l’héparine IV en donnant un bolus de 5000 UI puis 400 à 500 UI /kg / j, il faut évaluer en dosant le TCK (le TCK témoin doit être entre 2 à 3) donc la dose est efficace, ensuite on fait le relais avec des AVK et on dose le TP et INR pour apprécier l’efficacité.

La durée du traitement dure 3 à 6 mois et il faut surveiller le dosage des plaquettes car avec l’héparine standard il y a des risques de thrombopénie.

Quand l’embolie est plus grave on donne en IV des thrombolytiques et si le traitement ne marche pas on peut envisager un traitement chirurgical qui est l’embolectomie avec circulation extra corporelle.

Les mesures de prévention secondaire :

Quand il y a un risque de récidive il faut rechercher systématiquement les signes de thrombose veineuse profonde. Il faut faire une phlébographie, une échographie Doppler des veines des membres inférieurs et mettre en place par une chirurgie des clips sur la veine cave ou des filtres caves ou parapluie pour empêcher la migration des thrombus.

La prévention primaire pour éviter l’apparition de thrombus :

Administrer des héparines dans des situations à hauts risques. L’embolie pulmonaire est une maladie grave et difficile à diagnostiquer. L’approche diagnostic se fait avec l’ensemble des examens. Le traitement est avant tout préventif car le curatif comporte des risques.