LA
BOULIMIE NERVEUSE
Boulimia
nervosa
Etymologie :
Boulimie signifie faim de bœuf.
C’est l’accès de fringale violent, difficilement maîtrisable avec ingurgitation massive et frénétique, sans interruption, de grandes quantités de nourriture suivis de vomissements provoqués sur fond d’humeur dépressive avec une peur panique de grossir.
La prévalence :
4 à 8% selon les critères diagnostics
10 à 15 fois plus fréquentes que l’anorexie mentale.
Le sexe ratio : 6 à 10 femmes / 1homme.
Age de début : 17 à 21 ans
Age de la 1° consultation : 22 à 24 ans sur 5 ans
Ce sont des célibataires vivants seules, une classe sociale les plus élevées. Les races blanches dans les pays occidentaux, bon niveau intellectuel, une insertion sociale correcte.
Le facteur déclenchant le plus fréquent :
Un régime restrictif auto imposé, restrictif en hydrates de carbone.
La
clinique :
Type de description :
Une jeune fille ou jeune femme (17 à 40 ans), normo pondéral enfermée depuis 5 à 10 ans dans le piège boulimie/vomissement.
Facteur précipitant :
Désir morbide de mincir par référence à une norme culturelle.
La
crise de boulimie se déroule selon un scénario stéréotypé :
· déclenchement brutal, impérieux
· déroulement d’un seul tenant
· Ingurgitation massive et frénétique d’une grande quantité d’aliments, généralement en cachette et en dehors des repas.
· En fin de journée après une tension ou une contrariété ou répondant à un sentiment de solitude.
· Accès stéréotypés, presque ritualisé pour chaque patient.
· Typiquement association sucré, salé et quantitatif prédominant sur le qualitatif avec souvent plus de 10 000 calories par accès.
· A la fin de la crise : torpeur, flottement interne, dépersonnalisation parfois, honte et dégoût de soi +++.
· Peur pathologique de grossir, impliquant des stratégies de contrôle du poids :
*vomissements (43 à 74% des cas)
*abus de laxatifs (19 à 61% des cas)
*abus de diurétiques (14 à 34%)
*coupe faim
*hyper activité et pratique intense de sport (surtout chez les anciens anorexiques).
· Fréquence des accès très variables de 1 à 2 par semaine à plus de 15 par jour.
· Accès régulier ou survenant par périodes.
En
pratique :
· Au cours de ces 3 derniers mois, vous est-il arrivé fréquemment d’avoir des crises de boulimies durant lesquelles vous mangiez de grandes quantités de nourriture dans une période de temps limités ?
· Les crises : combien de fois / semaine ?
· Pouvez-vous vous arrêter de manger ?
· Vous faites vous vomir et prenez-vous des diurétiques ou laxatifs ?
· L’opinion de votre corps par rapport à la boulimie.
· Ces crises se passent elles en rapport avec la prise de poids ?
Le
diagnostic différentiel :
Un ou des comportements peuvent s’observer au décours de différentes maladies. Un comportement boulimique est une consommation exagérée d’aliments le plus souvent liée à une sensation de faim excessive.
Troubles
aux cours desquels peut s’observer un comportement boulimique :
· anorexie mentale
· obésité
· toc
· schizophrénie
· retard mental
· tumeur cérébrale
· séquelles de trauma crânien
· Syndrome de kluver Bucy (hyperoralité, hyperphagie, apathie).
· Syndrome de Kleine Levine.
Complications
somatiques :
· Hypokaliémie (complication par prise de laxatif ou diurétique).
· Alcalose hypochlorémique (complication des vomissements provoqués)
· Irritation gastrique et oesophagienne
· Troubles intestinaux par abus de laxatifs
· Erosion de l’émail dentaire.
· Hypertrophie parotidienne
· Hyper amylasémie.
Comorbidité :
· 50% des anorexies mentales sont boulimiques
· Troubles thymiques.
Etats dépressifs majeur 11 à 77% 24 à 77 %
Dysthymie 9 à 21 % 10 à 73%
· TS fréquente
· Etat dépressif précède la boulimie dans 41% des cas
· Etat dépressif apparaît la même année que la boulimie dans 31% des cas
· Etat dépressif suit la boulimie sur 1 an dans 28% des cas
· 12% des boulimiques sont bipolaires.
Les
troubles anxieux :
· attaque de panique dans 31 à 41% des cas
· agoraphobie dans 15% des cas
· anxiété de séparation +++ (grande sensibilité à la séparation)
· Troubles de la personnalité fréquentes dans les différents registres (à type de dépendance).
Les
tendances addictives :
·
facteurs nutritionnels :
Des volontaires saines soumises à une restriction alimentaire prolongée, déclenchent des crises de boulimies (Key 1950).
Des sujets alimentairement restreints mangent plus que les sujets normaux, après la consommation d’une pré charge alimentaire (Herman et Polivy 1984, Pudel 1982).
L’organisme défend un poids d’équilibre par adaptations métaboliques, comportementales et psycho affectives (régulation pondérastatique).
Importance de la pression culturelle en faveur de la minceur.
La majorité des boulimiques sont normo pondérales (60 à 70% des cas), certaines sont maigres voire anorexiques, d’autres sont ou ont été grosses (10 à 15% d’excès pondéral), voir obèse (+ de 20% d’excès pondéral).
En général le poids des boulimiques n’est jamais le même (Aimez), cercle vicieux de Russel.
·
les facteurs psychologiques :
Difficultés développementales à l’adolescence à évaluer vers une auto régulation de l’estime de soi handicapant le déroulement de l’émancipation progressive des références parentales.
Mauvaise adaptation à des situations de solitudes vécues en terme d’abandon. Estime de soi surtout nourrit de l’approbation d’autrui au détriment de son autonomie.
Cercle vicieux de Russel :
Mécontentement / corps (référence culturelle)
Vomissement provoqué Amaigrissement et
Exclusion de certaines
Catégories d’aliments
« Craling », perte de contrôle sur
l’aliment, aggravé par l’alcool car il est
desinhibiteur
Perturbations
de l’image du corps :
· surestimation des dimensions spatiales
· Corps perçu comme non fiable, ne pouvant être perçu.
3 catégories
de facteurs s’associent plus ou moins pour que le trouble boulimie nervosa se
constitue :
·
facteurs de prédispositions :
*surcharge pondérale à l’adolescence
*impulsivité
*émotivité
·
facteurs déclenchants :
*restriction pondérale avec exclusion des hydrates de carbone
*référence à un poids culturel
*peur de grossir
*autres causes de perte de poids.
·
facteurs d’entretiens :
*restriction pondérale chronique
*peur de prendre du poids
*stress
*séparations
*échecs affectifs
*conflits familiaux.
Le
traitement :
Il est surtout ambulatoire.
Indication d’hospitalisation :
· désarroi intense
· la fréquence des accès
· Etat dépressif majeur avec risque suicidaire.
Chimiothérapie :
· molécules dites antidépresseurs
· indications : *en début de traitement
*et en phase aiguë
· Imipramine (Tofranil) et IMAO efficacité supérieure au placebo dans plusieurs études contrôlées.
· Persistance de l’amélioration sur 12 à 18 mois avec Imipramine
· ISRR ( ?)
Psychothérapies individuelles :
· TCC : bons résultats à court terme
· Autres (?)
Psychothérapies de groupe :
· Intérêt (?)
· Gérer par les patientes elles même type Weight Watchers ou organisé par le modèle des alcooliques anonymes, permet de voir qu’on n’est pas les seules à avoir ce problème.
Thérapies familiales :
Indiquées surtout dans les formes débutantes chez les adolescentes (Jeammet)
Principe
de la TCC chez les patientes atteintes de boulimia nervosa :
· Self monitoring : carnet alimentaire pour équilibrer les catégories d’aliments.
· Contrôle du stimulus : *prise alimentaire
*organisation des repas
*achats
*rangements
*vacances et réceptions.
· thérapie cognitive :
*croyance irrationnelle concernant la nourriture et le poids
*mise en évidence des raisonnements que se tient le sujet qui favorisent directement ou indirectement la prise alimentaire.
*élaboration d’alternatives cognitives.
· gestion du stress :
*relaxation
*développement de comportement incompatible avec la prise alimentaire
*entraînement à la pratique de la résolution de problèmes pour affronter différents problèmes du quotidien.
*entraînement à l’affirmation de soi.
· travail pour l’évitement phobique du corps :
*soin de toilette
*application de lait ou de crèmes corporelles
*massages
*plaisir du bain
*recherche d’alternatives cognitives permettant d’accepter son corps tel qu’il est.
· exposition avec prévention de la réponse :
*prévention de la prise alimentaire
*prévention de la réponse de vomissement.
· Panachage de différentes stratégies comme le programme de Faïrburn.
Evolutions :
La boulimia nervosa engendre des conduites durables qui tendent à s’auto renforcer et donc à e chroniciser.
Ces conduites peuvent handicaper plus ou moins lourdement la qualité de vie des patients dans le domaine social comme le domaine affectif.
La boulimie nervosa supérieure à la boulinarexie qui est supérieure AN pure (Herzog).