LA PROCTOLOGIE

 

1/3 des hémorroïdes en France.

Définition :

Ce sont des shunts artério veineux (pas des varices), c’est pour cela que le patient saigne rouge vif car c’est artériel et non veineux.

 

On soigne les hémorroïdes quand elles sont compliquées :

-          La thrombose (formation d’un caillot dans un paquet hémorroïdaire), la boule qui ne saigne jamais car est protégée par une peau.

-          Rectorragie : saignement au moment d’aller à la selle et en fin de selles (j’arrose la cuvette).

-          Le prolapsus hémorroïdaire : paquet interne qui déborde, au départ c’est réductible car on peut faire rentrer et après cela devient irréductible (ne peuvent plus rentrer).

 

Ils sont traiter s’il y a une de ses 3 complications.

Ce qui saigne sont toujours les hémorroïdes internes.

Il y a 2 étages :            *hémorragie externe : débordent et se compliquent en thrombose

                        *hémorragie interne : se compliquent de rectorragie et prolapsus.

Il n’y a pas de prédominance de sexe.

 

Les facteurs favorisants :

-          familiale

-          La race : le pourtour méditerranéen porteur d’hémorroïde

 

les facteurs pré disposant :

Les métiers (coiffeur, pilote d’avions, hôtesse de l’air).

Par pressurisation, les plongeurs, alimentation très épicée si prédisposé, branche de l’artère hypogastrique : artères hémorroïdaires.

Innervation : plexus sacré par les nerfs honteux.

 

La continence anale assurer par :

Il y a 2 sphincters :            *le sphincter externe (muscle très puissant qui se fatigue très vite). (C’est un muscle volontaire).

                                    *le sphincter interne qui n’est que l’épaississement de la muqueuse anale (c’est un muscle involontaire).

 

Le traitement des complications :

-          si thrombose externe :

Consultation car boule gênante : anesthésie locale et incision de la thrombose.

-          si thrombose interne :

Sclérose hémorroïdaire :            *sclérose des varices, injection de produit sclérosant.

                                                *la ligature élastique : introduction rectoscopie, aspiration de l’hémorroïde et pose d’un élastique à la base puis quelques jours, il y a nécrose de l’hémorroïde et celle-ci tombe (faire à chaque paquet hémorroïdaire, ça peut être le traitement de petit prolapsus hémorroïdaire.

                                                *la chirurgie : surtout à celui qui fait des thromboses.

Affaiblissement du ligament de Parcs qui entraîne le prolapsus.

C’est l’inflammation locale qui fait mal entraîne l’utilisation d’anti inflammatoire plus que d’antalgiques.

 

Les soins post opératoires :

-          nettoyer les berges externes avec un antiseptique (septivon, cytéal…)

-          Les 8 à 15° jours, il y a des suintements jaunâtres car la plaie est laissée ouverte et à l’air (peau refaite au bout d’1 mois).

-          Le malade se rince à la douchette et se lave 2 à 3 fois / jour.

-          En prophylaxie : ATB en post opératoire.

 

 

Les complications précoces :

-          C’est le lâchage des parois qui entraîne une hémorragie.

-          L’abcès si chirurgie fermée ou berge trop vite fermée.

-          La sténose anale (rétrécissement anal), il apparaît autour du 20° jour, possibilité de rééducation par passage du doigt et ou passage d’un suppositoire.

-          Incontinence au gaz, plus par perception que capacité car perte de sensibilité anale par destructions des récepteurs.

 

 

LA FISSURE ANALE

 

 

C’est une plaie située dans 80% des cas au pôle postérieur de la marge anale. Plaie de 2 mm de large et 6 mm de long qui fait horriblement mal.

La douleur typique qui apparaît à la défécation et s’estompe quand les matières sont passées et réapparaît ensuite pendant 4 à 5 heures sous forme de brûlure souvent calmée le soir pour réapparaître le lendemain au moment de la défécation ce qui provoque une constipation réflexe.

 

Elle est due à une hypertonie du sphincter interne (involontaire), donc le malade ne pouvant pas l’ouvrir pour aller à la selle, il y a déchirure au niveau pôle post.

Chez les hommes 99% sont post

Chez les femmes 25% des fissures sont antérieures.

Souvent chez les sujets jeunes 20, 40 ans, personnes hyper tendus, ayant un souci temporaire.

 

Les signes :

Douleurs, brûlure dans la journée.

 

Le traitement :

On donne des topiques locaux : Proctolog*

Déconstiper le patient : laxatif (attente 1 mois) :  *40% guérissent

                                                                        *60% ne guérissent pas cela entraîne une chirurgie : excision de la fissure post ou ant et anoplastie muqueuse plus une sphinctérectomie pour détendre le canal anal et protéger contre les récidives. Hospitalisé 1 journée (24h).

 

Les soins locaux : (idem hémorroïdes)

-          antiseptique local + pommade cicatrisante (Titanoréïne*)

-          1 suppo Proctolog / jour (lubrifiant et couvrant)

-          Se laver 2 fois / jour à la douchette.

-          Soins locaux + bétadine

Arrêter 2 semaines.

 

Il faut distinguer les autres fissures :

-          éliminer une maladie de Crohn

-          éliminer les lésions syphilitiques

-          éliminer la tuberculose anale

-          éliminer un chancre mou

-          éliminer un cancer fissuré à la marge anale

-          Eliminer l’herpès.

Toutes ses fissures sont souvent D et G rarement au pôle postérieur et il n’y a pas d’hypertonie sphinctérienne donc pas de douleurs. En cas de doute faire une biopsie (cancer épidermoïde qui sont radio sensible).

 

Exploration en proctologie :

-          Rectoscopie seulement, c’est le plus fiable.

 

 

 

MST :

-          l’herpès (condylome (crête de coq)

-          gonococcie (c’est la plus douloureuse)

-          chlamydiae

Mode de contamination : sexuel.

Ca ne dépasse pas la ligne pectinée. Lésion intra cellulaire, ça peut être très gros, le risque c’est la cancérisation.

 

Le prurit anal :

4 hommes / 1 femme, on se gratte l’anus. Le prurit est nocturne.

 

 

LA FISTULE

 

 

C’est très fréquent, plus chez l’homme que chez la femme. Elle se manifeste sous 2 formes :

-          L’abcès : avec une symptomatologie douloureuse, avec masse dure, empêchant la position assise, avec douleur même sans toucher.

Les germes ne viennent pas de l’extérieur mais de l’intérieur par le rectum.

- la phase de fistule : les cryptes contiennent des glandes (herman et defosses) et assure l’humidité de l’anus et ces glandes s’ouvrent dans les cryptes.

 

 

 

Il y a une migration de germes dans l’orifice des cryptes, infecte la glande et crée un abcès.

Cette infection se propage vers la graisse, musculaire et celluleux. Au niveau de l’anus cela entraîne un abcès.

Après plusieurs jours de maturation l’abcès crève et entraîne un écoulement purulent.

Si ne consulte pas, cela ne suinte pas, mais persiste un écoulement, donc l’orifice externe et interne persiste, mais il n’y a plus de masse d’abcès. Cela évolue donc en fistule chronique, si ne consulte pas.

Il faut opérer pour éviter le passage de matière venant de l’orifice interne.

 

La chirurgie consiste :

A repérer l’orifice interne et passer un stylet, il faut couper le sphincter si passe par le sphincter.

Attention aux risques d’incontinence anale. Ablation d’une partie du sphincter et après fibrose entraîne une cicatrisation.

 

La plupart des localisations sont latérales mais il peut exister des abcès complexes, en fer à cheval, antérieur, postérieur ou multiples.

Les taux de récidives sont très élevés. Elle est en fonction de l’opérateur. Peut aller de1 à 40%.

 

Les soins post opératoires :

- si enlever les tissus cutanés :            *lavage

                                                *rinçage

                                                *asepsie.

- s’il y a une lame de drainage :            *laver l’intérieur de la cavité avec seringue et bétadine.

 

Les complications de la fistule :

-          les récidives

-          La diminution de la continence anale (plus souvent une incontinence aux gaz et parfois petite incontinence de matières).

 

 

 

 

 

L’incontinence anale :

-          Ampoule rectale (réservoir qui accepte une quantité de matière de 150ml, au-delà de cette pression le mécanisme de défécation va commencer). Le seuil peut être demandé par le cerveau pour augmenter la capacité intra rectale.

-          Le sphincter interne : il est involontaire.

Quand il y a une augmentation de la pression intra rectale, il y a une fermeture du sphincter interne (réflexe recto anal inhibiteur). Jusqu’à un seuil où la pression ne peut pas augmenter, donc il y a l’ouverture du sphincter externe (volontaire) : le réflexe recto anal activateur.

 

 

LE CANCER DE L’ANUS

 

 

Concerne plus la femme que l’homme (80%). Ce sont des cancers épidermoïdes.

Il se manifeste par un bourgeon qui ne cicatrise pas, pas très douloureux, qui n’arrête pas de monter de volume. Devant une fissure, il faut faire un prélèvement.

Il faut faire la différence avec un cancer du rectum qui est glandulaire. Le cancer de l’anus est radio sensible.

Le taux de survie est de 100% s’il n’y a pas d’envahissement lymphatique.

On opère peu, sauf si la masse est importante.

Les condylomes ne dépassent pas la ligne pectinée (maladie sexuellement transmissible).

Ca peut devenir potentiellement cancéreux.

 

 

LES GANGRENES GAZEUSES

 

 

C’est un abcès qui évolue mal, négligé, il y a un phénomène infectieux local et entraîne une évolution vers la GG (nécrose, masse noire) quand on touche, ça crépite (décès ½ ).

Traitement ATB importante, excérèse de la masse gangreneuse et caisson hyper bar car germe anaérobie donc tue les germes.

 

 

LE KYSTE PILLONIDALE OU FISTULE SACRO COCCYGIENNE

 

 

4 hommes pour 1 femme. Il n’y a pas de fistule car il n’y a pas d’orifice interne.

L’origine est probablement embryologique. Un système pileux de l’ectoderme c’est enfoncé à cet endroit là et n’est pas sorti. Se manifeste en phase aiguë par un abcès.

Le traitement est uniquement chirurgical large pour enlever toutes les cavités, c’est une excérèse.

 

Les soins :

-          Lavage avec solution antiseptique.

-          Mise en place d’une compresse ATB tulle (évite le collement) et une compresse par-dessus.

Le bourgeonnement vers le 15° jour, s’il se fait trop rapidement : corticotulle car cela réduit le bourgeonnement.

Il ne faut pas fermer la plaie sinon risque d’abcès récidivant, les chairs remontent toute seule.

 

Pour toutes les pathologies de proctologies :

-          calmer le malade car c’est douloureux

-          donner des laxatifs pour favoriser les selles

-          faire marcher pour éviter les risques thromboliques

-          au niveau local, désinfecter avec une solution antiseptique

-          Application d’une pommade courante (proctolog, titanoréine).