LA
TUBERCULOSE PULMONAIRE
Il y a 9 000 à 10 000 cas/ an en France.
30% de la population mondiale est infectée.
3 millions de personnes dans le monde meurent de la tuberculose.
Depuis 85 il y a une aggravation de la tuberculose avec l’arrivée du SIDA.
C’est une maladie infectieuse due au mycobactére tuberculosis, il y a 2 sortes de BK :
- le BK Hominis (de l’homme)
- le BK Bovinus du bovin)
Les
facteurs de risques :
· absence de vaccination par le BCG
· l’existence dans les antécédents d’une primo infection dans l’enfance (PIT)
· contacte récent avec quelqu’un porteur d’une tuberculose
· Le milieu socio économique défavorisé (dénutri, alcoolique..)
· les professions médicales et para médicales
· un sujet changeant de pays depuis moins de 5 ans
· Les sujets ayant un état d’immuno dépression (sous corticoïdes au long court, le HIV, une chimiothérapie.
La
clinique :
I ) la
primo infection tuberculose :
C’est un premier contact de l’organisme avec la tuberculose, elle peut être latente ou patente.
Le mode de contamination est aérienne dans l’hominis, et digestif en particulier dans les pays du tiers monde par le fait d’une viande sans contrôle vétérinaire.
Les moyens de transmissions :
Quand il y a un contact avec le BK, le corps fabrique des anticorps, il y a donc une réaction de l’organisme. Quand il y a une défense correcte il n’y a aucune lésion et c’est ce que l’on appelle la primo infection latente. C’est s’il y a un déséquilibre entre les anticorps et les BK qu’il y aura des lésions tuberculeuses.
Sur le plan clinique :
a) le primo infection latente :
* il n’y a pas de signe clinique dans la latente, le diagnostic est posé par le virage de la réactivité tuberculinique. Il y a 2 tests de reconnus c’est le mono test qui est valable chez l’enfant de moins de 6 ans, mais il n’est pas valable chez l’adulte. Le mono test n’est que qualificatif si on s’aperçoit que le test vire il faut faire un IDR qui confirmera. Le monotest est positif si l’induration fait plus de 5 mm et la lecture se fait au bout du 3° jour.
Le seul test très fiable c’est l’IDR, la lecture se fait 3 jours après, on lit l’induration par la rougeur, elle est positive si l’induration est entre 7mm et 20mm. Ce test permet de savoir s’il y doit y a voir un traitement d’installé.
Si l’induration est supérieure à 20mm ou s’il y a une phlyctène cela veut dire qu’il y a eu un contact important avec le BK et il y a eu réactivation des anticorps. Il faut surveiller et si cela reste très positif on traite d’où l’importance de bien noter les résultats pour pouvoir bien comparer.
b) la primo infection patente :
· il y a une AEG
· anorexie
· fébricule
· perte de poids
· apparition sur la radio pulmonaire de lésions pulmonaires associées à un ganglion
· il y aura une IDR ++++
· cependant l’examen clinique et pauvre
· Il faut rechercher les facteurs de risques.
· Il faut rechercher les BK systématiquement par tubage gastrique car la nuit en déglutissant les BK vont dans l’estomac. C’est un examen à faire pendant 3 jours (voir soins inf). On peut rechercher les BK par aspiration bronchique.
· On le met en évidence au niveau du laboratoire par la méthode de BAAR (bacille acido alcalo résistant) il n’est pas détruit. Il est coloré par la méthode de Z. Nielsen +
· Le mode de culture se fait sur milieu de Loweistein
· Le Bk se développe doucement, il se développe sur 20h mais il faut attendre entre 4 et 8 semaines pour voir sa prolifération pour des résultats positifs en laboratoire.
· Un examen direct négatif n’élimine pas une tuberculose et il faut associer un antibiogramme.
II) la
tuberculose pulmonaire :
On ne la trouve pas sur une radio pulmonaire lors d’une radio de contrôle pour un examen de routine ex la médecine du travail.
On la trouve souvent sur une primo infection patente (voir les signes) et se sont des patients qui vont tousser et qui auront des crachats hémoptoïques.
Il y a des lésions évidentes qui peuvent être homo ou bi latérales et ceci en fonction du stade de la maladie.
Le mode de contamination est par voies aériennes.
Les examens complémentaires :
· NFS
· VS, CRP (inflammation)
· IDR en systématique
· Radio du thorax
· Scanner thoracique car s’il y a présence de caverne il y a des nécroses pulmonaires et le scanner le voit bien )
· 3 tubages gastriques ou récolte des crachats si le patient tousse bien
· fibroscopie bronchique en systématique et aspiration bronchique bactériologique.
Le risque d’une tuberculose non soignée :
C’est la dissémination hématogène dans d’autres organes :
· la plèvre en 1° lieu
· méningée
· osseuse (colonne vertébrale = le mal de Pott)
· uro génitale (risque de stérilité)
· Soit par aucune vaccination et une primo infection qui est passée inaperçue et avec réactivation des BK.
· Soit une personne bien vaccinée mais ayant eu une contamination aérienne massive.
Le
traitement du patient pour éviter les complications :
· faire d’abord un bilan pré thérapeutique :
- sanguin : pour évaluer la fonction hépatique pour éviter une intoxication par les médicaments
la fonction rénale
l’acide urique
- des examens ophtalmiques
- une surveillance accrue du patient
· La maladie est prise en charge à 100% par la sécurité sociale.
· Il faut 6 à 9 mois de traitement. Le patient sera considéré comme non contagieux au bout de 15 jours de traitement. Il pourra rentrer chez lui à condition de bien suivre son traitement scrupuleusement.
Les
antituberculeux :
Il y a 2 protocoles :
· Protocole à 6 mois : pendant 2 mois il y aura la prise de 4 antibiotiques et les 4 derniers mois 2 antibiotiques.
· Protocole à 9 mois : pendant 3 mois il y aura la prise de 3 antibiotiques et les 6 derniers mois 2 antibiotiques.
1 – la Rifanpicine* (en gélule ou sirop) il y a des effets secondaires : des problèmes hépatiques entraînant une insuffisance hépatique. C’est un médicament bactéricide.
2 – le Rimifon* ou INH* : les complications sont des polynévrites, rénales et hépatiques. Il est bactéricide
3 – Pirilène* : complications au niveau rénal et augmente l’acide urique. Il est bactéricide.
4 – Ethambutol : il est bactériostatique, il empêche la croissance des BK, il entraîne un risque rénal et optique.
Dans les protocoles à 6 mois : c’est les1, 2, 3, 4 les 2 premiers mois puis les 1, 2 les 4 derniers mois.
Dans le protocole à 9 mois : c’est les 1, 2, 4, les 3 premiers mois et 1, 2, les 6 derniers mois
La surveillance :
Il faut apprécier l’évolution du traitement par les signes cliniques
En général il y a :
· arrêt de la température
· stop de la toux
· la reprise de l’alimentation avec reprise du poids
· Dans les 8 jours on fait un bilan sanguin pour évaluer les fonctions rénales et hépatiques puis faire un bilan sanguin mensuel.
· 3 mois après refaire un tubage gastrique et fibroscopie pour voir si le traitement est adapté.
· Faire une radio pulmonaire au bout d’un mois puis au bout de 3 mois et à la fin du traitement
· Faire un dosage du Rimifon* dans le sang 3 heures après que le patient est absorbé le traitement et adapter le traitement en fonction du taux sanguin.
· Surveillance sur 3 à 5 ans au niveau radiologique car il y aura de toute façon des séquelles
Le traitement préventif :
· c’est traiter toute primo infection latente (traitement pendant 6 mois de 1, 2,)
· importance de la vaccination BCG
· faire au préalable un test pour voir si le patient est déjà contaminé
· contrôle IDR 6 mois et 12 mois après la vaccination
· BCG conseillé jusqu’à 25 ans selon le grade d’IDR
· 3 vaccinations faites = immunité suffisante
· Ne pas faire de monotest car ce n’est pas fiable.