I) introduction :

La fréquence de ce cancer est en progression constante. La plupart du temps le traitement doit être chirurgical quand il est possible, surtout dans les localisations se situant au niveau du bas œsophage. Cependant sa découverte reste trop souvent tardive. Du fait de sa longue latence clinique ça explique son pronostic très sombre.

En France les hommes sont 9 à 10 fois plus atteints que les femmes. L’écart semble se réduire.

Les facteurs qui favorisent le K de l’œsophage c’est l’alcool, le tabac quelques carences nutritionnelles qui n’existent que très rarement en France.

Il y a des facteurs endogènes favorisant le K : l’endobrachyoesophage, l’oesophagite chronique avec dysplasie grave, le cancer ORL, les lésions caustiques de l’œsophage, et l’irradiation de l’œsophage ainsi que le mégaoesophage qui est présent depuis de nombreuse année.

II) anatomo pathologie :

·         soit les carcinomes malpighien (ressemble aux K de la peau), ils sont souvent radio sensibles

·         Soit les adénocarcinomes (glandulaires), ils sont radio résistants. Ces K peuvent s’étendre vers des tissus voisins, (bronches, trachée, aorte, vaisseaux médiastinales, péricarde, les ganglions, nerf récurrent, avec des métastases à distances : hépatiques, pulmonaires, osseuses)

III) circonstances de diagnostic :

1°) les dysphagies :

C’est la sensation d’arrêt des aliments au niveau de l’œsophage ou une sensation de douleur lors de progression des aliments.

Celle ci est souvent tardive, il débute par les solides mais par intermittence pour devenir ensuite régulière et par la suite cette dysphagie vient pour les aliments semi-liquide et liquide. Stade auquel le malade ne s’alimente que de façon mixée ou liquide.

La fibroscopie exploratrice s’impose.

2°) les autres signes :

·         éructation fréquentes

·         le hoquet

·         la sialorrhée (abondance de la salive)

·         la fétidité de l’haleine

·         La toux quand elle existe fait suspecter une éventuelle fistule oeso trachéale.

·         Les ganglions sus claviculaire

·         Une dysphonie avec paralysie du nerf récurrent

·         Métastases hépatiques

·         Le patient s’alimente de moins en moins et de plus en plus de liquide entraînant un amaigrissement rapide.

IV) les éléments de diagnostic :

1)       la fibroscopie :

Elle sera faite par un appareil adulte ou pédiatrique si le passage est difficile.

Elle va montrer une       - lésion bourgeonnante

                                    - soit une lésion ulcérée infiltrante rétrécissant plus ou moins

                                    - une biopsie multiple sur la lésion sera pratiquée

2)       Un transit oesophagien baryté ou aux hydro solubles sera fait pour analyser les lésions sous jacentes à la sténose.

3)       L’écho endoscopie : si la lésion est franchissable, il faut que le diamètre de l’œsophage soit d’environ de 11mm pour permettre de passer l’écho endoscope. Il permet de faire une fibroscopie et par sa sonde échographique au bout permet d’avoir des images plus précisent de la lésion et de connaître l’atteinte de la lésion au niveau des différentes couches cellulaires de l’œsophage, d’évaluer l’extension de la lésion, voire aux organes voisins (vaisseaux, aorte, veines..) Existence de ganglions pathologique satellite.

4)       Le scanner thoraco abdominale ou cervico thoraco abdominale. Pour faire le bilan des lésions, études en profondeur de l’atteinte des vaisseaux, du médiastin, existence de ganglion  et d’éventuelle atteinte pulmonaire, hépatique…

5)       Examen ORL : si besoin fibrobronchique s’il y a un doute au scanner

6)       Ainsi que d’autres explorations dans le cadre de bilan pré opératoire du patient

7)       La scintigraphie osseuse à la recherche de métastase osseuse.

V) moyens thérapeutiques :

1) chirurgie d’exérèse : A chaque fois qu’elle est possible, soit après le bilan de la maladie ou d’opérabilité du patient.

Il y aura une oesophagectomie avec reconstruction du tube digestif la plupart du temps en remontant l’estomac dans le thorax en le tubulisant et anastomose à l’œsophage restant.

Ceci est possible dans les tumeurs moyennes et basses mais quand la lésion est haute le chirurgien peut être amené à utiliser une partie du colon pour reconstituer l’œsophage.

2) la radiothérapie (la cobalthérapie) : peut être utilisée seule, soit en pré opératoire ou en post opératoire. Utilisée seule pour les carcinomes malpighiens car c’est radio sensible.

3) la chimiothérapie : soit comme adjuvant à la chirurgie ou à la radiothérapie.

4) la photo coagulation au laser : le laser est uniquement employé comme moyen de désobstruction de l’œsophage pour permettre une meilleure alimentation du patient. Ce n’est certainement pas un traitement curatif.

5) l’endoprothèse : C’est utilisée comme moyens palliatifs, dans un but d’améliorer l’alimentation. Les endoprothèses sont mises en place soit après la dilatation de l’œsophage soit après destruction au laser de la tumeur. Les endoprothèses sont soit rigides ou souples fléxiblées prenant la dimension de l’œsophage.

VI) indications thérapeutiques :

La chirurgie est utilisée quand le patient est opérable (bon état général, pas ou une seule métastase accessible par la chirurgie) et quand la tumeur est résécable avec espoir de traitement curatif.

La survie à 5 ans est de 10 à 25%

Quand le patient n’est pas opérable on fait un traitement par RX et chimio associée. On peut associer radio, chimio, laser, endoprothèse.

VII) le diagnostic différentiel des dysphagies :

Devant une dysphagie il faut toujours faire une fibroscopie pour ne pas passer à côté d’une lésion oesophagienne quelle que soit la lésion.

Les causes de dysphagies :

1)       les oesophagites :

Quand il y a une érosion de la muqueuse

-          oesophagite peptique due au RGO

-          oesophagite infectieuse, parasitaire…

-          oesophagite caustique

-          oesophagite post radiothérapie

2)       le K de l’œsophage

3)       le mégaoesophage :

C’est une anomalie motrice qui entraîne une hypertonie du SIO et des troubles moteurs du corps de l’œsophage. Cela entraîne une dilatation de l’œsophage plus ou moins importante selon l’ancienneté de la maladie.

Le diagnostic mégaoesophage se fait grâce à la manométrie oesophagienne (ce qui permet de voir la motricité du corps de l’œsophage et du SIO). Il peut se voir aussi par un transit oesophagien montrant un aspect en chaussette couchée sur la grosse tubérosité de l’estomac.

Cette pathologie se voit au Brésil occasionné par un parasite détruisant les nerfs et muscles de l’œsophage.

Traitement du mégaoesophage :

·         Dilatation pneumatique oesophagienne au ballonnet que l’on gonfle au niveau du bas œsophage au niveau du SIO. Plusieurs séances sont nécessaires.

·         Un traitement chirurgical : la myotonie de Heller (on coupe le muscle oesophagien)

·         Thérapies médicales : Adalate* (il agit sur les muscles lisses de l’œsophage) peut se donner avant un traitement chirurgical. La prise de médicament de fait ¼ ou ½ heure avant le repas.

·         Il y a la toxine botulique qui peut être utilisée pour dilater le sphincter SIO.

4)       les autres maladies :

-          maladie des spasmes étagés de l’œsophage (moteur)

-          les sténoses post chirurgicales

-          les hernies hiatales par roulement

-          les diverticules de l’œsophage

-          l’anneau Schatzki (rétrécissement du bas œsophage du à un RGO, il faut le dilater)

-          les corps étrangers de l’œsophage

-          les tumeurs bénignes

-          les affections de voisinages comprimant l’œsophage

-          Les causes générales (neuropathies, intoxication chronique, le diabète..)