I) introduction :

Le RGO c’est le passage à travers le cardia du contenu gastrique vers l’œsophage.

Il y a un RGO quand le SIO (sphincter inférieur de l’œsophage) ne fait pas son rôle.

Le phénomène du RGO est physiologique, il est retrouvé lors d’enregistrement du PH oesophagien mais il est de courte durée, restant asymptomatique et sans lésion oesophagienne.

Le RGO devient pathologique quand les symptômes existent et ou quand il y a oesophagite. Celle ci étant liée à l’agression de la muqueuse oesophagienne par le contenu acide de l’estomac.

10% des adultes en souffrent. La majorité ne consulte pas, ils auto médic par des pansements anti acide lors de période douloureuse. Une minorité consulte car la souffrance est plus intense et les anti acides sont moins efficace.

II) la physiopathologie du RGO :

Plusieurs facteurs vont favoriser le RGO.

a)       l’incompétence de la barrière anti reflux :

La barrière est faite en fonction d’une pression élevée du SIO mais quand la pression baisse le RGO est favorisé. L’incompétence de la barrière anti reflux est influencé par l’alimentation, par les hormones circulantes et par certains médicaments, les graisses, le chocolat, la menthe, la caféine, la nicotine, l’alcool.

Les médicaments qui baissent la pression et favorise le RGO sont la Théophilline*, les anticholinergiques, les antagonistes du calcium, certains dérivé nitré, les oestro progestatifs.

La hernie hiatale par glissement :

On sait que la barrière anti reflux se fait par :

-          SIO

-          L’angle de his qui est aiguë

-          La présence d’une partie de l’œsophage et tout l’estomac doit être dans l’abdomen

Si ces 3 critères ne sont pas remplie il y a RGO.

Schéma :

b)       la clairance oesophagienne :

Si l’œsophage est atone, l’acidité va rester trop longtemps dans l’œsophage et attaquera la muqueuse. Donc s’il y a une baisse de la clairance oesophagienne (= vidange) cela entraîne un RGO pathologique.

Normalement si physiologiquement il y a un RGO la clairance est intense pour vidanger cette acidité et elle devient pathologique quand la clairance n’est plus élevée.

La gravité et le péristaltisme sont capables de refouler vers l’estomac le liquide.

Dans les conditions normales le PH du résidu acide qui reste dans l’œsophage est neutralisé par la salive.

c)       mécanismes des lésions oesophagiennes :

Les ions H+ contenu dans le HCL gastrique remontent dans l’œsophage et vont entraîner des lésions oesophagiennes.

Le liquide gastrique contient de la pepsine qui renforce le caractère irritant du RGO.

Parfois l’estomac contient un reflux biliaire ou de suc pancréatique du à un reflux duodéno-gastrique.  Le reflux alcalin de sel biliaire participe au RGO chez certains patients.

d)       la perturbation de la vidange gastrique :

Plus il y a une stase alimentaire ou de sel biliaire dans l’estomac plus on favorise le RGO. Donc une mauvaise vidange gastrique favorise le RGO.

III) les signes cliniques :

a)       digestifs :

1°) le pyrosis :

C’est une douleur rétro sternale ascendante à type de brûlures post prandiale et souvent favorisée par l’anté flexion du tronc ou en position décubitus dorsale.

Le pyrosis va augmenter si le repas est copieux ou bien s’il est riche en graisse, si le patient prend du beaucoup de café ou beaucoup de chocolat.

Le pyrosis est soulagé par la prise d’anti acide ou en cas de réveil nocturne par le fait de se lever.

L’augmentation de la pression intra abdominale favorise le RGO (repas trop copieux, la ceinture trop serrée, une surcharge pondérale).

                        2°) les régurgitations acides ou alimentaires :

Le patient va sentir du liquide acide qui remonte ainsi que des aliments.

Quand il y a un pyrosis ainsi qu’une régurgitation acide c’est spécifique du RGO. Mais il peut y avoir à l’enregistrement du PH oesophagien un RGO sans pyrosis évident.

                        3°) les douleurs épigastriques hautes à types de brûlure.

                        4°) une dysphagie :

Sensation de douleur au moment de l’alimentation, sensation d’arrêt du bol alimentaire en descendant dans l’œsophage.

b)       les signes extra digestifs :

1°) les signes ORL :

Il peut y avoir des paresthésies pharyngées qui sont tenaces, entretenant une anxiété des patients qui sont souvent pris pour des névropathes. Ce sont des maux de gorges récidivants, sensation de corps étrangers. Ces douleurs peuvent irradier vers l’oreille, elles sont souvent prises pour des fausses angines.

Il peut y avoir des manifestations laryngées à type dysphonie, fatigabilité vocale ou de vraie laryngite.

                        2°) les signes pulmonaires :

Elles se manifestent par des dyspnées nocturnes dues à l’inhalation de liquide acide dans les voies respiratoires. Cela peut ressembler à une crise d’asthme car il y a constriction des alvéoles par l’acidité du liquide qui passe dans les bronches. Il y a une fréquence entre le RGO et la maladie asthmatique. Le patient peut faire des bronchites à répétition.

                        3°) les douleurs thoraciques pseudo angineuse provoquées par le RGO :

Cela peut donner des douleurs constrictives irradiantes le bras, le dos, les mâchoires, comme une angine de poitrine et ceci par perturbation de la motricité de l’œsophage par le RGO.

                        4°) manifestations atypiques :

- des éructations en salves

- le hoquet par stimulation du nerf phrénique

- hématémèse due aux lésions oesophagiennes

- l’anémie microcytaire due aux lésions oesophagiennes qui perdent du sang en petite quantité au long court.

IV) diagnostic et examens complémentaires :

a)       fibroscopie oeso gastro duodénale (OGD)

Elle sera utile pour apprécier s’il y a des lésions oesophagiennes ou pas. C’est l’exploration de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum.

La fibroscopie permet de rechercher des complications telle la sténose de l’œsophage ou une endobrachyoesophage, car celle ci peut se transformer en cancer de l’œsophage.

Elle permet de classer les lésions d’oesophagite en plusieurs stades :

Le classement le plus utilisé c’est Savary et Miller :

Stade 0 : muqueuse normale ou congestive et oedématiée

Stade 1 : érosion ou ulcérations indépendantes les unes des autres

Stade 2 : érosions ou ulcérations confluantes (se rapprochent les unes des autres)

Stade 3 : ulcérations sont circonférentielles

Stade 4 : il y a soit une sténose, un ulcère creusant ou endobrachyoesophage

La cicatrisation à la suite d’ulcération peut devenir gastrique ou intestinale donc la muqueuse oesophagienne se raccourcie.

L’endobrachyoesophage est une forme de cicatrisation des lésions érosives ou ulcérées de l’œsophage sur un mode gastrique ou intestinal.

b)       les explorations fonctionnelles :

1°) la PH métrie oesophagienne :

C’est l’enregistrement du PH de l’œsophage sur une période de 24h à l’aide d’une sonde oesophagienne contenant à son extrémité un capteur de PH et reliée à son autre extrémité à un boîtier enregistreur porté autour de la taille.

Au bout de 24 h, le boîtier est branché à un ordinateur puis décodé. Il permet de savoir s’il y a un RGO, la duré du RGO, le moment où il survient de façon diurne ou nocturne, si loin des repas ou prés et ceci permettra une bonne prescription médicale.

Le résultat donne un score pour savoir si le RGO est physiologique ou pathologique. Il y a un bouton événement pour marquer sur l’enregistrement les moments où le patient perçoit des douleurs.

La PH métrie se fait surtout s’il y a des signes extra digestifs.

                        2°) la scintigraphie oesophagienne :

Le patient prend un produit radio actif (le Technétium RX actif).

S’il y a un RGO celui ci sera détecté par une gamma caméra qui verra le contenu retourner vers l’œsophage. La méthode est moins sensible que la PH métrie. L’enregistrement se fait seulement sur 1 ou 2 ou 3 heures.

C’est une méthode intéressante chez le nourrisson et le jeune enfant car c’est moins gênant que d’avoir la sonde sur 24 h.

                        3°) la manométrie oesophagienne :

Elle va permettre d’enregistrer la pression au niveau du corps de l’œsophage et surtout du sphincter inférieur de l’œsophage. S’il y a un RGO on voit la pression diminuer avec un déficit de la motricité oesophagienne.

                        4°) le test de perfusion acide :

Avec une sonde oesophagienne on instille sans que le patient le sache soit de l’eau ou un liquide acide et on observe le patient qui devra réagir par un pyrosis au moment où l’on injecte l’acidité.

c)       stratégie diagnostic :

Devant des signes cliniques digestifs de RGO on fait une fibroscopie pour évaluer les lésions oesophagiennes.

Devant des signes extra digestifs de RGO mais s’accompagnant de signes digestifs on fera une fibroscopie.

Devant des signes extra digestifs sans signe digestif on fait une fibroscopie. Si elle est normale on fait une PH métrie pour voir s’il y a un RGO.

Si la fibroscopie est pathologique il ne faut pas faire de PH métrie.

Si la fibroscopie et la PH métrie sont normales alors qu’il y a des signes digestifs on fait un traitement d’épreuve par des anti sécrétoires.

V) le traitement :

a)       le traitement médical :

·         ne pas s’allonger juste après les repas

·         dormir la tête surélevée

·         éviter les repas copieux, les fractionner

·         éviter les repas riches en graisse car les graisses stagnes dans l’estomac et entraîne un risque de RGO

·         éviter les aliments acides

·         éviter l’abus de chocolat, café, thé, le tabac, l’alcool, la menthe

·         éviter le stress

·         perdre du poids si nécessaire

·         éviter de se serrer la ceinture, ainsi que le port de vêtement trop serré en bas et en haut

·         éviter les épices, moutarde, vinaigrette, boisson gazeuse

·         éviter la prise d’aspirine, les AINS

·         certains médicaments quand c’est possible

·         lutter contre la constipation car elle augmente la pression abdominale

·         éviter de se pencher en avant

·         Eviter les sauts de repas.

b)       les médicaments utilisés dans le RGO :

·         les anti acides soulagent les symptômes mais ils sont sans effets sur l’oesophagite

Maalox*, Gelox*, Supradox*, Rocgel*

·         Les alginates, substances qui au contact de l’acide vont former un gel plus ou moins compact évitant ainsi le RGO. Il faut le prendre après les repas. Ils soulagent les symptômes mais n’ont pas d’effets sur l’oesophagite.

Gaviscon*, Topaal*.

·         les anti sécrétoires, ils diminuent la sécrétion acide de l’estomac

-          Les anti H²  : Ce sont des inhibiteurs des récepteurs H² de l’histamine se trouvant au niveau de la paroi gastrique au niveau de la cellule gastrique. En inhibant ses récepteurs ils inhibent la sécrétion d’acide. Ils agissent sur les symptômes et sur les oesophagites.

Cimétidine :Tagamet*

Ramitidine :Raniplex*, azantac*

Famotidine :Pepdine*

Nizatidine : Nizaxid*

-          Les IPP : les inhibiteurs de la pompe à proton : dans la cellule il y a une pompe qui va rejeter les ions H+, donc si on inhibe la pompe on baisse les ions H+. Ce sont des anti sécrétoires les plus puissants donc plus efficaces, ils agissent aussi bien sur les symptômes que sur les lésions.

Onéprazole : Mopral*, Zoltum*

Lanzoprazol : Ogast*, Lanzor*

Pantoprazole : Inipomp*, Eupanthol*

·         Les prokinétiques : sont des médicaments qui agissent sur la motricité oeso-gastro-duodénale.

Primperam*

Prokinyl LP* Ils augmentent la pression du SIO et augmentent la vidange gastrique.

Cisapide : Prépulsid* : il augmente la pression SIO et augmente la motricité de l’œsophage et de la vidange gastrique.

Motilium* ou Péridis* n’ont qu’une action sur la vidange gastrique.

c)       le traitement chirurgical :

La valve anti reflux est soit de type Nissen ou hémi Nissen. Le chirurgien suture la grosse tubérosité en lui faisant faire soit 380° pour la méthode Nissen ou 180° pour la méthode hémi Nissen sur l’œsophage et ceci après avoir descendu l’estomac dans l’abdomen (éviter la hernie hiatale) et il ressert l’orifice du diaphragme. Il faudra que le chirurgien fasse attention de ne pas cravater trop fort l’œsophage car les aliments ne pourront plus passer.

d)       indications thérapeutiques :

1°) traitement d’attaque :

En plus des conseils hygiéno diététiques qu’il faut toujours donner :

·         Quand il y a un RGO sans oesophagite à la fibroscopie, le traitement se fait soit par Alginate seul ou Alginate ^plus Prokinétique, en alternance si besoin avec des IPP ½ dose ou des anti H² faiblement dosé.

·         Quand il y a un RGO plus oesophagite, on donne soit des anti H² dans les premiers stades, soit des IPP dans les stades les plus importants.

Le traitement d’attaque durera de 4 à 8 semaines

                        2°) le traitement d’entretien

Il est toujours à faire des conseils higiéno diététique.

·         S’il y a un RGO sans oesophagite on donne du Prokinétique plus ou moins de l’Alginate en alternance IPP ½ dose.

·         S’il y a un RGO avec oesophagite au stade 1 et 2 on donne Prokinétique plus ou moins Alginate en alternance IPP ½ dose.

·         S’il y a un RGO avec oesophagite au stade 3 et 4 on donne IPP au long court.

En cas de rechute rapprochée chez un sujet jeune et demandeur d’un traitement chirurgical, celui ci est licite pour éviter un traitement au long court.

Chez les sujets moins jeunes en bon état général il peut y avoir un traitement chirurgical s’il le demande.

d)       cas particulier :

En cas de sténose oesophagienne il y aura une dilatation de l’œsophage avec des olives ou des bougies de diamètre différent et de plus en plus important. Cela s’accompagne d’un traitement IPP au long court.

En cas d’endobrachyoesophage, le traitement est IPP au long court et surveillance de la muqueuse métaplasique car elle peut évoluer en cancer.

VI) les hernies hiatales :

            1°) les différents types de hernies hiatales :

a)       Les hernies hiatales par glissement : HHPG

Il y a ascension de l’œsophage dans le thorax devenant intra thoracique entraînant avec lui une partie de l’estomac plus ou moins importante qui va former la hernie hiatale par glissement. Dans cette position le cardia devient intra thoracique. Le SIO devient intra thoracique. Ce sont les hernies les plus fréquentes.

b)      Les hernies hiatales par roulement : HHPR

L’œsophage intra abdominale reste en place et par le faite le cardia reste aussi abdominal mais l’élargissement de l’orifice hiatal est, à cause des tendons qui relient l’estomac au diaphragme sont plus lâches, entraînent une partie de la grosse tubérosité qui va remonter le long de l’œsophage dans la cavité thoracique.

c)       Les hernies hiatales mixtes : par glissement et par roulement :

Le cardia est intra thoracique avec une partie de la grosse tubérosité qui devient para oesophagienne (à côté de l’œsophage)

            2°) les circonstances de diagnostic de hernies hiatales :

a)       Soit des signes liés aux RGO : la hernie va se manifester par des signes de RGO qui l’accompagne (il faut donner les signes)

b)       Soit des signes liés au volume de la hernie hiatale : quand le volume devient important il y a une souffrance :

-          dyspnée par compression du poumon

-          extrasystoles car la hernie comprime le cœur (surtout après les repas ou en cas d’absorption de boisson gazeuse)

c)       Des formes latentes : découvertes de façon fortuite lors d’une fibroscopie car cela ne fait pas souffrir le sujet.

d)       Des formes compliquées :

-          Formes hémorragiques : la muqueuse de la hernie hiatale va se traumatiser à cause des mouvements de la hernie du thorax vers l’abdomen et vice versa entraînant des ulcérations. Il y aura des anémies ferriprives ou bien des crachats sanglant ou vomissement sanglant.

-          Etranglement de la hernie en position intra thoracique : c’est une urgence, il y a des douleurs thoraciques, dyspnées, vomissement, intolérance alimentaire totale. Le traitement est en urgence pour éviter l’ischémie de la hernie.

3°) les moyens de diagnostic :

-          par la fibroscopie ou la radio pulmonaire

-          TOGD (transit oeso gastro duodénal)

4°) traitement :

a)       médical :

-          Pour les formes latentes : il n’y a rien à faire, seulement donner des conseils pour éviter que le patient ait des signes.

-          Dans la forme avec RGO et ou oesophagite : le traitement est celui du RGO et ou de l’oesophagite.

b)       chirurgical :

-          Pour les formes latentes : pas de traitement

-          Pour les formes compliquées, étranglées : traitement en urgence de la hernie hiatale.

-          Pour les formes avec RGO et ou oesophagite : pose de la valve anti reflux sous coelioscopie.

-          Pour les formes dues au volume de la hernie hiatale : traiter la hernie comme le RGO avec une valve anti reflux par coelioscopie.

Définition :

C’est l’atteinte de l’œsophage par un produit caustique acide ou alcalin qui est corrosif soit par ingestion volontaire ou involontaire.

La conduite à tenir :

Il ne faut rien faire, abstention thérapeutique et dire au patient de ne rien avaler pour éviter les vomissements qui par un 2° passage sera corrosif +++. Mettre le patient allongé et en PLS.

Informer le médecin et transférer celui ci dans un service spécialisé. En fonction de son état il y aura une fibroscopie pour évaluer l’étendue des dégâts et un traitement sera adapté.

A)      les agents infectieux :

·         bactéries : ceux qui infectent le système ORL peuvent infecter l’œsophage donnant des dysphagies et fièvre.

·         Les virus : celui de la grippe, des infections ORL peuvent entraîner des oesophagites. Les virus MNI, CMV, herpès allant jusqu’au VIH

·         Les parasitoses digestives

·         Les mycoses oesophagiennes : souvent après un traitement ATB, dans la chimiothérapie cancéreuse, les patients immunodéprimés.

B)      les thérapeutiques sont en fonction des agents

C)      Quand le diagnostic n’est pas évident on peut pratiquer une fibroscopie.