LES ETATS ANXIEUX

 

I) définition :

Cette notion représente à la fois :

·         Un symptôme caractérisé par une expérience subjective proche de la peur et diverses manifestations somatiques et comportementales. La particularité de ce symptôme est son aspécificité : il peut se manifester dans la presque totalité des maladies mentales.

·         Une maladie, la névrose d’angoisse caractérisée par une symptomatologie anxieuse relativement pure. Cette pathologie  a été subdivisée dans les années 80 en 2 entités, le trouble panique et le trouble anxiété généralisée.

·         Un cadre nosographique qui regroupe sous le terme «troubles anxieux » la plus grande partie des névroses.

 

II) Epidémiologie des états anxieux et névrotiques : (Epidémiologie : étude des phénomènes de santé dans la population).

1)       épidémiologie descriptive :

Elle chiffre la fréquence des troubles étudiés. Elle utilise principalement 2 indicateurs de santé :

            *la mortalité suicidaire ou non suicidaire. Or, le suicide est plutôt le fait de patients déprimés et plus rarement anxio-dépressifs.

            *la morbidité, étudie par l’intermédiaire de 2 indices :

-          La prévalence, qui représente le taux de fréquence globale (nombres de sujets malades à un moment donné divisé par l’effectif d’une population).

-          L’incidence qui chiffre le taux d’entrée dans la maladie (nombres de nouveaux cas pendant une période donnée, divisée par l’effectif de la population exposée au risque de la maladie).

2)       épidémiologie analytique :

Identifie les facteurs de risque pour ces troubles.

3)       épidémiologie d’évolution :

Etudie les bénéfices, les coûts des moyens de prévention et des traitements des maladies.

 

Chez les consultants et les hospitalisés :

20% des consultants en médecine générale souffrent des troubles psychiques essentiellement de nature anxieuse ou dépressive.

L’agoraphobie est le trouble le plus fréquent rencontré en médecine générale.

Incidence indirecte de la prévalence de la symptomatologie anxieuse : la consommation de tranquillisants (progression de 20% / an jusqu’en 1990).

 

III) Différenciation entre anxiété normale et anxiété pathologique :

Elle est difficile. La peur n’a été distinguée que tardivement de l’anxiété par son caractère réactionnel. Elle est liée à une menace externe ou interne objectivale. En fait, elle remplit une fonction d’alarme qui apparaît quand les capacités adaptatives du sujet sont dépassées.

Schématiquement, c’est l’inadéquation entre le danger réel et l’émotion ressentie qui est pathologique et non la peur elle-même qui est pathologique.

 

IV) Anxiété :

bases neuro anatomiques

1)       rôle du diencéphale :

*Cannon (1931), 1° modèle neuro anatomique des émotions

*la stimulation des noyaux thalamiques entraîne une réponse émotionnelle intense.

2)       rôle du système limbique :

*l’amygdale serait impliquée dans le comportement de peur : injection de Benzodiazépine (BZD) à son niveau chez l’animal entraîne une baisse des comportements anxieux.

*les lobotomies frontales entraîne entre autre une anxyolyse, rôle du cortex frontal dans la modulation des effets de l’activation des structures limbiques.

 

 

 

Bases biologiques :

1)       le système sérotoninergique :

*observation : la stimulation chimique ou électrique des voies sérotoninergiques augmente les réponses anxiété dans les tests utilisés chez l’animal.

*le fonctionnement sérotononergique central est apprécié par le dosage du 5 HIAA (acide hydroxy indol acétique).

2)       le système Gaba ergique :

*rôle mis en évidence par l’intermédiaire du mécanisme d’action supposé des BZD.

*les récepteurs aux BZD sont associés aux circuits gaba ergiques entraînent  de gros complexes protéiques formés de plusieurs sous unités comportant des sites récepteurs pour des molécules anxiolytiques et sédatives.

 

Le rôle de ce complexe est de réguler le passage des ions chlores à travers la membrane neuronale et donc l’excitabilité cellulaire : il favoriserait la mobilisation des capacités cognitives lors des situations de danger.

 

Théories psychanalytiques :

3 périodes dans l’approche freudienne de l’angoisse :

            *étude sur les phobies et individualisation de la névrose d’angoisse (1895). L’anxiété a pour origine une accumulation de tension sexuelle. Si cette tension dépasse un seuil critique. Elle ne peut être psychiquement investie et le surplus se transforme en angoisse et son cortège somatique.

            *le petit Hans (1909) : introduction dans la théorie psychanalytique de la notion de refoulement, mécanisme qui serait à l’origine de la transformation de l’énergie libidinale en angoisse, inséparable de la situation de danger vécu par le sujet.

Ces hypothèses permettent à Freud de séparer angoisse flottante et angoisse devant un danger réel : dans l’angoisse flottante, le moi est investi par l’affect et les stratégies d’évitement sont impossibles.

Ces 2 types d’angoisses sont à l’opposer à l’angoisse des psychonévroses de transfert la conversion des phobies, les obsessions ont pour rôle d’empêcher l’apparition des phénomènes anxieux et sont directement générées par le refoulement.

 

Inhibition, symptômes et angoisse (1926), 2° théorie de l’angoisse.

Introduction de la 2° topique.

L’origine apparaît comme une véritable fonction du moi. Dans ce modèle l’anxiété est l’anticipation ressentie par le moi d’un danger provoqué par l’émergence d’une manifestation pulsionnelle. Cette angoisse anticipatoire n’est en fait que le rappel d’une situation ancienne du danger et déclenche un signal, elle avertit le moi et déclenche le refoulement.

Chronologie inversée : l’angoisse crée le refoulement.

Définition :

Il s’agit d’une activité du moi destiné à protéger le sujet contre une trop grande exigence pulsionnelle.

Il ne s’agit pas toujours d’un mécanisme pathologique, certaines défenses courantes étant utilisées de manière permanente : trait de caractère.

En pathologie : défense inefficace ou trop rigide mal adaptée aux réalités externes ou internes, trop exclusivement d’un même type.

 

·         Le refoulement : (Freud 1895)

Mécanisme névrotique par excellence, centré sur une dialectique génitale

Il sert à maintenir hors de la conscience les représentations inacceptables, c’est un mécanisme actif.

Le retour du refoulé entraîne : rêve, fantasme, lapsus, acte manqué, symptômes.

·         L’annulation :

Les représentations gênantes sont considérées comme n’ayant jamais existées. Le sujet met en jeu d’autres actes ou pensées destinées à effacer magiquement tout ce qui était liés aux représentations gênantes.

·         L’isolation :

Séparation de la représentation gênante et de son affect. L’isolation empêche la relation angoissante entre l’objet et les pensées.

 

 

·         Le déplacement :

La représentation gênante est séparée de son affect et celui-ci est reporté sur une autre représentation moins gênante, mais lié à la 1° par un élément associatif ;

·         La formation réactionnelle :

Un contre investissement dans une attitude autorisée de l’énergie pulsionnelle retirée aux représentations interdites.

Ex : chez l’obsessionnel, les exigences de propreté (désir de souiller) phase anale.

 

Théories comportementales de l’anxiété :

1)       théorie générale :

issue des travaux de PAVLOV

            *le comportementaliste privilégie le rôle des mécanismes d’apprentissage dans l’acquisition des conduites.

            *la personnalité est définie par un réseau de comportement généré en réponse à diverses situations auxquelles le sujet a été soumis.

Ces instances ne se sont pas fixées et sont le résultat d’une interaction continuelle entre le sujet et son milieu.

Les conduites peuvent être maintenues si elles sont renforcées ou disparaître si elles n’ont plus lieu d’être. Les hypothèses principales concernent les phobies.

2)       théorie de l’anxiété :

Watson (50) : l’anxiété est une réponse comportementale acquise au cours d’expérience traumatique où un stimulus neutre (SN) est par hasard associé à un stimulus inconditionnel aversif (SI).

Cette association est mémorisée et la confrontation avec le SN annoncera la répétition du SI.

Ex : un sujet ayant une attaque de panique (SI) lors d’une panne de métro (SN) pouvait avoir des attaques de panique à chaque fois qu’il rentre dans une station.

 

Théorie des signaux de sécurité qui permet de distinguer entre l’agoraphobie et le TAG :

Chez l’agoraphobie, il y a induction de la réponse anxieuse par un signal de danger inversement l’absence de perception de cet avertissement signifie sécurité.

A la différence du TAG, qui ne peut banaliser l’environnement par des signaux de sécurité car il s’inquiète de tout.

 

Théorie cognitive de l’anxiété :

Définition :

Les mécanismes cognitifs correspondent à l’ensemble des processus de traitement de l’information.

Le cerveau est le lieu de stockage des expériences mnésiques antérieures. Ce stockage est un phénomène dynamique qui permet la transformation des représentations mentales en comportement émotionnel, verbaux ou moteurs.

Cette résultante interagit sur les processus même du stockage en renforcement ou en inhibition. Donc les stimuli engendrent des comportements qui, en retour inhibent ou renforcent les représentations mentales associées.

 

Au plan cognitif on distingue :

·         L’anxiété en tant que phénomène adaptatif : permettant de faire face aux situations de danger et d’urgence (agression, examen, performance sportive).

·         L’anxiété pathologique :

*chez un sujet sain : induite par un événement menaçant, elle se traduit par des manifestations cognitives discrètes transitoires et sans gravité.

*chez un sujet souffrant de troubles anxieux, on a des signes cognitifs plus importants et ressentis avec un caractère d’extrême gravité.

 

La clinique des troubles anxieux :

Il existe 2 symptômes principaux qui s’associent pour définir un certain nombre de maladie (attaque ou panique et agoraphobie).

 

 

 

La maladie principale :

            *le trouble panique : il est caractérisé en clinique par une succession d’attaque de panique également par la crainte de la survenue d’autres attaques de panique (anxiété anticipatoire)

Le trouble panique s’accompagne ou non du second symptôme qui est l’agoraphobie.

Les facteurs de risques prédisposant et précipitant :

- le sexe à prédominance féminine

- l’âge d’apparition vers 15 à 19 ans

- le statut social quand il y a divorce ou séparation

- milieu socio culturel peu élevé événement de vie (décès familial, traumatisme, maladie physique

- personnalité pré morbide mais c’est controversé

- les facteurs somatiques : ulcère, HTA, pathologies cardiaque

- les antécédents familiaux d’attaque de panique et possibilité de transmission génétique

 

Les facteurs étiologiques :

- facteurs prédisposants : personnalité névrotique

- facteurs précipitants : situation de stress :

-          psychologique : deuil, séparation, mariage, naissances, promotion, licenciement, retraite

-          médicaux : interventions chirurgicales ou gynéco obstétricale, affections médicales, notamment cardio vasculaire

-          toxiques : abus de drogues, d’alcool, de café, de sevrage d’alcool ou de BZD

-          physiologique : grossesse, accouchement, surmenage physique ou professionnel

- facteurs entretenants : cognitions pathologiques, les pensées négatives que le patient peut avoir face à cette situation de trouble panique. Pour essayer d’éviter l’inquiétude ils vont essayer d’éviter un certain nombre de situation (évitement) qui pourraient déclencher des crises de paniques. L’entourage aurait un rôle de facteurs entretenant (infantilisation, surprotectionnisme). La sur médication peut entraîner un facteur entretenant.

 

Chez un patient ayant un trouble panique il faut rechercher s’il y a présence d’agoraphobie ou pas.

 

La thérapeutique :

·         de l’attaque de panique :

-          isolement

-          réassurance

-          éventuellement relaxation respiratoire

-          les BZD per os

-          pas de traitement au long cours

·         le trouble panique

- approche chimiothérapique :

-          antidépresseur

-          Fluoxétine = Prozac*

-          Clamipramine = Anafranil*

-          Tranquillisant : Xanax*

- Approche cognitivo comportementale : les méthodes visent à apprendre aux patients à réattribuer les symptômes physiques qu’ils ressentent à l’anxiété et non à une maladie organique. Il existe des techniques basées sur le principe du contrôle respiratoire.

 

            * les troubles anxieux généralisés :

Ce sont des patients qui ont une anxiété de fond permanente qui concerne un certain nombre d’événements ou d’activités. Il s’ajoute souvent l’irritabilité, la fatigabilité ou des troubles mnésiques. Pour des préoccupations mineures ils vont s’inquiéter.

 

Le traitement sera chimiothérapique par des BZD et de la réassurance pour canaliser leur anxiété.