I) Définition et généralités :

L’hématémèse est l’émission de sang rouge ou noir par la bouche au cour d’effort de vomissement ce qui est à distinguer des épistaxis et des hémoptysies qui sont faites d’émission de sang rouge aérée (épistaxis avalée).

Le méléna est l’émission de sang noir digéré, par l’anus. Ce qui est à distinguer des selles noires dues à l’absorption de fer.

Les rectorragies sont l’émission de sang rouge par l’anus.

II) Conduite à tenir face à une hémorragie digestive :

A)      affirmer l’hémorragie :

c’est évident quand on assiste à l’hémorragie, mais il faut le confirmer dans les autres cas :

            *par le toucher rectal qui retrouve des selles noires sur le doigtier mal odorantes.

            *par la mise en place d’une sonde gastrique qui ramène du sang rouge et noir qui revient de l’estomac.

B)      apprécier l’abondance de l’hémorragie :

non pas sur le volume de sang extériorisé, mais sur :

            *cliniquement sur la pâleur, la décoloration des conjonctives, sur le pouls, le refroidissement des extrémités et la TA qui peut longtemps rester normal au début car le cœur augmente de travail et chute ultérieurement.

            *biologiquement : hémoglobine en chute, hématocrite en chute.

C)      faire certains gestes en urgence :

*poser un KT de bon calibre voire 2 VVP.

*on prélève du sang, groupe ; NF, TP, RAI.

*mettre en route une surveillance (feuille soin) du pouls, TA, diurèse.

D)      rechercher l’étiologie :

·         interrogatoire :

*prise de médicaments gastro toxique

*ATCD d’ulcère OGD

*intoxication alcoolique.

·         examen à la recherche de signes de cirrhose :

*hépatomégalie

*splénomégalie

*une circulation collatérale abdominale

*si varicosité sur le visage

*érythrose palmaire

*tremblement des extrémités.

*hypertrophie parotidienne.

·         fibroscopie oeso gastro duodénale :

*elle est faite quand le patient est stable avec VVP…

*on la demande chaque fois que c’est possible, si hémorragie abondante, difficile à contrôler persistante (plus d’un culot globulaire pour maintenir la TA). Et en cas de cirrhose.

*on peut la différer de 12 à 24h : lorsque l’hémorragie est bien tolérée et de faible abondance.

·         lorsque l’étiologie est probable :

*prise de médicaments

*syndrome de Mallory Weiss (survenue d’ulcération du bas œsophage dû aux efforts de vomissement).

·         qu’elles sont les diagnostics donnés par la fibroscopie :

Le plus souvent :           *un ulcère aigu ou chronique gastro duodénale

                                    *une rupture de VO

                                    *gastro duodénite érosive

                                    *syndrome de Mallory Weiss.

Plus rarement :  *un angiome qui saigne

                        *une tumeur bénigne ou maligne

                        *si la fibroscopie est normale et n’a montré aucune trace de sang dans l’estomac cela entraîne une coloscopie après préparation colique correcte. Elle permet de retrouver soit une tumeur colique, soit un diverticule colique qui saigne, soit des angiomes coliques.

E)      mettre en route le traitement :

Il dépend de l’importance de l’hémorragie.

1)       hémorragie de faible abondance :

*patient à jeun

*surveillance étroite

*perfusion de G 5%

*et on débute le traitement étiologique.

2)       hémorragie de moyenne abondance :

tension artérielle normale mais tachycardie, hémoglobine entre 8, 10g / 100 ml

            *on transfuse les PA pour lesquelles l’anémie serait mal tolérée sur le plan cardio vasculaire.

            *on transfuse dans les cas où l’hémorragie persiste

            *on traite l’étiologie :            - ulcère aiguë, chronique, gastroduodénite chronique, ulcéreux entraîne IPP par voie IV d’abord puis per os et si ça ne marche pas entraîne une sclérose par voie endoscopique.

                     - SI RVO :     *sclérose

                                           *ligature des varices

                                           *perfusion de glypressine, somatostatine (chute de l’hyper tension portale).

                                            *on met en place une sonde de black more

                                            *on complète le traitement par des lavages à l’eau glacée et surtout prescription de lactulose pour éviter la pullulation microbienne entraîne une encéphalopathie.

                                             *ou du colopeg

                                             *on peut faire des lavements contenant 20cc de lactulose et 700cc d’eau, 2 fois / jour.

                                              *et ATB pour éviter les complications infectieuses.

3)       si hémorragie de grande abondance :

L’endoscopie est faite en urgence, le chirurgien de garde doit être alerté. Le malade est transféré en réa chirurgie ou bloc opératoire, transfusion.

En cas de RVO : sclérose ou ligature ou sonde de black more.

F)      La surveillance :

·         clinique :

Aspect du patient, la pâleur, le pouls, la TA, la diurèse, l’aspect du liquide de lavage (gastrique ou colique), la couleur des selles.

·         biologiquement :

Taux HB et HT à renouveler et urée, créatinine. Et ceci en fonction de la gravité du saignement.

G)     Le rôle de l’infirmier :

·         dès l’arrivée apprécier l’importance du saignement (pâleur, pouls, TA…)

·         pose 2 VVP si nécessaire

·         Prélever du sang (groupe, Hb, TP….)

·         prévenir endoscopiste et chirurgien

·         Demander d’urgence une radio de contrôle si pose sonde de black more.

·         Feuille de surveillance.

Elles posent rarement des problèmes thérapeutiques d’urgences. Les problèmes sont essentiellement étiologiques.

Le diagnostic clinique repose sur la couleur des selles.

Les gestes d’urgences sont les mêmes que pour une hémorragie digestive haute (si moyenne et de grande abondance).

Voir plus haut et recherche d’une étiologie par :            *anuscopie

                                                                                   *rectoscopie

                                                               *coloscopie.

Les causes :

·         ulcérations thermométriques en France

·         Ou ulcération traumatique anale ou rectale (par un lavement ou d’autre traumatique (homosexuel).

·         Des hémorroïdes

·         Des fissures anales

·         Des polypes recto coliques

·         Cancer recto sygmoïdien

·         Diverticules

·         Maladie inflammatoire intestinale surtout la RCH.

·         Colite ulcéreuse d’autre étiologie.

Le traitement :

·         Transfusion rarement nécessaire.

·         Peu d’étiologie nécessite un geste d’urgence

·         Le polype peut être retiré par voie endoscopique

·         Les maladies inflammatoires entraînent un traitement adapté.