LES HEPATITES VIRALES

 

1)       Généralités :

Inflammation du foie avec cytolyse. 6 virus sont identifiés à ce jour : A, B, C, D, E et G et dont le nombre ne cesse d’augmenter.

D’autres virus aussi le CMV, la MNI, herpès, la varicelle, la rougeole, la rubéole, certains virus de la grippe.

 

Hépatite A :

            *incubation courte : 15 à 45 jours

            *contamination orale

*transmission (oro-fécale)

            *le virus est retrouvé dans les selles

            *80 à 90% des adultes ont déjà été en contact avec le virus hépatite A.

 

Hépatite B (virus à ADN) :

            *incubation plus longue : 50 à 150 jours

*contamination parentérale, soit par injection chez les toxicomanes, sexuelle et transplacentaire.

            *soit par transfusion sanguine (plasma, sang complet ou autres)

            *accidents professionnels (piqûre accidentelle avec une aiguille souillée).

 

Hépatite C (virus à ARN) :

            *incubation : 2 à 3 mois jusqu’à 150 jours

            *contamination parentérale essentiellement transfusion ;

            *rarement transplacentaire mais peut exister

            *chez les toxicomanes (parentérale)

            *dans 20 à 30% des cas on ne retrouve pas de cause évidente (transmission nosocomiale, soins dentaires, acuponcture).

 

Hépatite D :

            *l’infection est possible si virus B contracté et seulement

            *incubation et contamination identique au virus B, se retrouvent surtout chez les toxicomanes.

 

Hépatite E :

            *transmission orale

            *la maladie ressemble à l’hépatite A dans son incubation et dans sa transmission.

 

2)       Les hépatites virales aiguës :

90% des hépatites passent inaperçues.

Périodes d’incubation : de durée variable selon le type de virus contracté.

Phase pré ictère ou phase de maladie virale :

Les signes sont ceux de la maladie virale : fébricule, asthénie (syndrome pseudo grippal) pendant quelques jours à 1 semaine. Anorexie, douleurs musculaires, articulaires, des courbatures, des céphalées, les urines et les selles sont de couleurs normales.

 

Phase ictérique :

            *ictère et cutanéo muqueux avec coloration des urines (brunes), décoloration des selles (couleur mastique)

            *parfois hépatomégalie, splénomégalie, retrouvé à l’examen clinique.

            *interrogatoire : à visée épidermique.

-          Notion de contage, antécédent dans l’entourage, voyage, rapport sexuel non protégé, consommation d’huîtres.

-          Toxicomanie, transfusion sanguine au cours des 2 derniers mois.

-          Piqûre accidentelle (personnel de santé, tatouage).

 

 

 

a)       les signes biologiques :

examens non spécifiques :

            *NFS : leucopénie (caractéristique d’une infection virale) (inversion de la formule sanguine)

            *la VS est élevée

            *bilan hépatique :

-          Syndrome de cytolyse hépatique : augmentation des transaminases SGOT, SGPT

-          Syndrome de cholestase ictérique : augmentation des phosphates alcaline, yGT, bilirubine conjuguée

*on recherche s’il n’y a pas de syndrome hépato cellulaire (TP).

 

Examens spécifiques :

            *hépatite A : IgM HAV

            *hépatite B : antigène HBs (de surface au niveau de l’enveloppe), IgM HBc (de core, c’est l’anticorps du noyau, IgM delta.

            *hépatite C : IgM ou IgG HCV (aucune valeur chronologique), ARN du virus C par PCR (amplification génique).

            *hépatite D : antigène HBS positif, les anticorps anti D positif

            *hépatite E : AC anti hépatite E (HEV) positif.

 

b)       Evolution :

·         le plus souvent favorable dans les 3 à 4 semaines

·         l’asthénie peut persister quelques mois

·         l’ictère disparaît en quelques semaines

·         parfois porteur sain chronique du virus B ou C.

On surveillera le taux des transaminases qui vont baisser avec l’amélioration clinique du patient.

On surveille aussi le TP pour s’assurer qu’il n’y a pas un syndrome hépato cellulaire qui s’installe ce qui peut entraîner une hospitalisation en urgence du patient.

En général la reprise du travail se fait après disparition de l’ictère, celle ci est annoncée par une augmentation de la diurèse avec des urines de plus en plus claires et abondantes.

La biologie se normalise et l’antigène HBS disparaît et apparition des anticorps HBS (dans le cadre de l’hépatite B).

Pour l’hépatite A il y a apparition des IgG HAV.

Il y a des formes cliniques différentes ;

·         Il y a une forme anictérique, mais une asthénie importante, ce n’est que la biologie qui va orienter le diagnostic. Les transaminases sont élevées, et on demandera la sérologie pour déterminer l’hépatite en cause.

·         On a des formes compliquées, accompagnées de manifestations extra hépatiques (manifestations articulaires à type d’arthrite, des manifestations cutanées, des pleurésies)

·         Il y a des formes cholestatiques : l’ictère est très foncé, va durer plusieurs semaines ou mois. Biologiquement il y a les signes de cholestases (voir le tableau). Cette forme pousse à faire des investigations plus approfondies (échographie pour s’assurer de la normalité du foie (sans tumeur) et surtout s’assurer de la liberté des voies biliaires. On peut être amené à faire un KT rétrograde.

·         Il y a la forme fulminante : C’est une forme grave d’emblée, aux signes cliniques de l’hépatite aiguë plus des signes de gravités (des hématomes cutanéo muqueux montrant le signe d’insuffisance hépato cellulaire, une hématurie, une gingivorragie liées aux troubles de la coagulation sanguine. Il y a des troubles de la conscience due à l’augmentation de l’amoniémie. Le TP va chuter avec des troubles de la coagulation ce qui va entraîner une hospitalisation en réanimation pour une éventuelle greffe hépatique.

·         Il y a des formes prolongées : c’est une hépatite prolongée simple qui peut durer de 3 à 6 mois et il y a des formes à rechutes et des formes chroniques.

 

 

 

 

 

 

3)       les hépatites chroniques :

Ce sont des hépatites virales qui durent plus de 6 mois. L’hépatite A, E ne deviennent jamais chroniques. Cependant la B, D, C, peuvent devenir chroniques en particulier la C dans 70 à 80%, alors que la B seulement dans 10%.

 

 

a)       Sur le plan clinique l’hépatite chronique :

-          soit il n’y a pas de manifestations chroniques et la découverte est fortuite

-          Soit le patient a présenté une hépatite virale aiguë surveillée qui dure depuis plus de 6 mois.

-          Soit le patient a quelques signes inhabituels avec une asthénie importante

-          La biologie va montrer des hausses avec des périodes de normalisations des transaminases.

Ces variations sont plus importantes pour l’hépatite B que la C.

Il peut y avoir un syndrome inflammatoire avec électrophorèse des protides anormales.

 

Pour l’hépatite B chronique :

On demandera :

-          l’antigène Hbe (fragment de core)

-          l’ADN viral B qui se multiplie de façon importante en cas d’hépatite chronique

-          l’antigène HBs est positif

 

Pour l’hépatite C chronique :

On recherche

-          anticorps HCV

-          ARN du virus C positif

 

Pour l’hépatite D :

C’est pareil que pour la B

-          plus la sérologie des anticorps de l’hépatite D positif

 

C’est surtout la PBF qui est indispensable pour étudier le stade histologique. La PBF se fait par voie trans-pariétale après un bilan de coagulation, après avoir fait une échographie du foie pour s’assurer qu’il n’y ait pas un angiome qui pourrait faire saigner.

Cela se fait sous anesthésie locale en pleine région hépatique par voie inter costale. Le patient est gardé une journée après la PBF. Celle ci permettra de distinguer le stade :

-          Soit une hépatite chronique persistante qui n’est pas grave, il y a juste une inflammation de l’espace porte.

-          Une hépatite chronique active ou agressive. Le malade est classé selon un score Métavir qui orientera le traitement. Il peut y avoir des douleurs de l’hypocondre droit, rarement un ictère, augmentation de la rate dans les phases évoluant vers une cirrhose, avec HTA portale, avec encéphalopathie et insuffisance hépato cellulaire. On va retrouver à la PBF une nécrose des cellules hépatiques et une inflammation des cellules qui débordent de l’espace porte vers le lobule hépatique.

 

Le traitement :

de l’hépatite virale aiguë :

·         dans les formes communes :

-          repos, le patient reste à la maison

-          pas de régime particulier sauf l’alcool et les fritures

-          on arrête toute contraception et tout médicament à élimination hépatique

-          on fait attention si le patient a un traitement sous AVK et on met sous HBPM

-          aucun médicament n’a démontré son intérêt dans l’hépatite virale aiguë banale

-          Si l’ictère est important et si présence de prurit important on peut donner du Cholestéramine (absorbe la bilirubine) le Questran*

-          Pour l’entourage, il faut nettoyer les vêtements et les ustensiles de cuisines séparément (eau de Javel dans les toilettes).

-          En cas d’hépatite B il faut envisager de voir la sérologie de l’entourage et en fonction du résultat envisager la vaccination (épouse, enfant..) S’il n’y a pas d’anticorps HBS.

-          S’il y a contamination avant que la maladie se déclare il faudra en plus de la vaccination donner des anticorps anti HBS pour l’hépatite B.

-          Pour l’hépatite C, il y a peu de contamination par voie sexuelle, sauf en cas de relations extra conjugales. Le patient devra se protéger pour protéger l’autre.

-          On recommande d’éviter d’utiliser les ustensiles du patient qui risquent d’être contaminer par le sang (serviette, rasoir, brosse à dents, coupe ongles, ciseaux…).

-          Pour les formes graves, hospitalisation, réanimation, greffe hépatique possible.

 

Traitement des formes chroniques.

-          Hépatite B : après avoir fait la PBF le traitement se fait par l’interféron (Laroféron* ou Viraféron*). Il est utilisé à 5 000 000 d’unités par voie sous cutanée 3 fois / semaine, le traitement sur 6 mois. Le patient prend du paracétamol 2 comprimés (1g) ½ heure avant l’injection car cela peut entraîner un syndrome pseudo grippal.

-          Pour l’hépatite C : le traitement c’est toujours l’interféron sur une durée d’un an souvent à dose de 3 000 000 U en sous cutanée / semaine. Il y a aussi la Ribavirine*, c’est un anti viral (médicament utilisé que par l’hôpital).

 

·         Traitement préventif de l’hépatite :

-          la vaccination qui existe pour l’hépatite A ainsi que pour la B.

-          Il peut y avoir 2 schémas thérapeutiques soit une première injection, une autre à 1 mois d’intervalle et l’autre le 2° mois ou bien 1 injection et l’autre 6 mois après.

-          En général, il était recommandé une vaccination tous les 5 ans.

-          Il est obligatoire de se faire vacciner dans les professions de santé.

 

·         Rôle de l’infirmier :

-          le patient est mis en chambre seule

-          les couverts ou matériels sont jetables

-          lors de chaque prise de sang attention de ne pas se piquer

-          prévenir le laboratoire de la contamination du sang

-          Prévenir la famille du risque de contagiosité et prendre des mesures adaptées.

-          En cas de piqûres accidentelles, la déclaration d’accident du travail est obligatoire

-          Il faudra rechercher la sérologie virale : si les anticorps anti HBS sont faibles ou négatifs on peut revacciner et donner des immunoglobulines. La personne sera surveillée par la suite surtout au niveau de l’hépatite C.

-          Après le départ du patient il y a une désinfection totale de la chambre.