I) Généralités :

EIles sont fréquentes, 4 à 10 % de la population des pays industrialisés. Elles vont aggraver la maladie athéromateuse ou la provoquer. C'est le fléau social n° 1 car c'est la première cause de mortalité par maladie cardio-vasculaire (36 %). ll y a 20 % de pathologies cardiaques et environ 12 % d'AVC.

ll y a plusieurs catégories mais tous sont athérogènes. Elles sont pour la plupart d'origine génétique mais les facteurs d'environnement et nutritionnelle vont influencer leurs révélations.

ll) Métabolisme des lipides :

Les lipides sanguins comprennent :

            *le cholestérol qui est indispensable car il participe à la construction de nos cellules, à la fabrication de certaines hormones, et le bon fonctionnement du système nerveux.

Une partie est apportée par l'alimentation et la majeure partie est fabriquée par le foie (synthèse endogène).

            *les triglycérides : constitués d'une molécule de glycérol et de 3 molécules d'acide gras.

            *les phospholipides et les acides gras libres sont en petites quantités.

Les lipides sont transportés dans le sang grâce à des protéines formant des particules complexes (des lipoprotéines). lls vont comprendre une partie lipidique et une partie protéine donnant une apolipoprotéine qui peut se doser. Ce sont grâce aux apolipoprotéines que les lipoprotéines vont se fixer aux récepteurs des cellules. Les apoliprotéines vont régler le métabolisme des lipides en servant de code sur les activités enzymatiques.

Les différentes lipoprotéines vont avoir un rôle spécifique et une densité différente dans l'organisme ce qui permet de les mesurer.

Les 4 lipoprotéines essentielles :             *les chylomicrons (n'est pas dosé aujourd'hui)

                                                            *les VLDL (pas dosé)

                                                            *les LDL ( mauvais )

                                                            *le HDL (bon)

Le LDL riche en cholestérol, va apporter les lipides au foie et à l'organisme. ll va être responsable du dépôt dans les artères et entraîner des plaques d'athéromes.

Le HDL va ramener l'excédent du cholestérol vers le foie et celui-ci sera éliminé avec la bile. ll a un rôle épurateur;

L'apolipoprotéine dosée le plus souvent c'est            l'apo B (mauvais car il appartient au LDL ou VLDL).

                                                                        l'apo A1 (il appartient au HDL, meilleur, facteur protecteur)

lll) Le bilan lipidique :

ll doit être fait après 12 h de jeun pour contrôler le cholestérol total et les triglycérides. Après le prélèvement, on doit indiquer l'aspect de sérum car s’il a un aspect laiteux c'est qu'il y a présence de cholestérol.

On demandera aussi le cholestérol LDL et HDL, ou dosage des apolipoprotéines B, A1. Pour pousser le dosage HDL et LDL il faudra un facteur de risque vasculaire (si HTA, si c'est un homme, si c'est une femme ménopause, si diabète, tabac, surpoids, si androïde ou si histoire familiale d'infarctus avant 55 ans, si antécédents de troubles lipidiques et s’il y a des signes cliniques ou troubles lipidiques).

Quand faire le bilan?

*signes cliniques :

*complications cardio-vasculaires

*dans le cadre d'une enquête génétique

*en dépistage avant une contraception

lV) Les signes cliniques évocateurs :

*les dépôts de cholestérol : arc cornéen

            -le xanthélasma : dépôt de cholestérol au coin des paupières

            -les xanthomes : ils peuvent être tendineux au niveau du tendon d'Achille et cutané.

*complications ischémiques :

            -insuffisance coronarienne, AVC

            -artérite des membres inférieurs

            -HTA

            -thrombose de la veine centrale de la rétine ou de l'artère

*la pancréatite : elle peut révéler une hypertriglycéridémie (supérieure à 10 gr /l)

*le syndrome hyperlipémique : augmentation majeure de triglycérides, on voit une éruption cutanée de petites papules jaunâtres, des douleurs abdominales, une somnolence post-prandiale, un gros foie.

V) La classification simplifiée :

            1) Les hypercholestérolémies :

Représentent 40 % des hyperlipidémies. Le sérum sera clair, il y a une augmentation du cholestérol total, une augmentation du LDL ou apo B, les triglycérides sont normaux et HDL normales ou diminués.

Il y a plusieurs formes :                        *la forme polygénique, elle n'est pas familiale mais elle est en rapport avec des erreurs de régime et certainement des anomalies génétiques.

                                                *la forme familiale : elle est génétique, de transmission autosomique dominante, elle est dite mineure quand le dosage est entre 2 g et 4 g / l, elle est fréquente et entraîne des risques prématurés d'infarctus. ll y a la forme majeure, hétérozygote, comprise entre 4 à 6 g / l, entraîne des athéromes précoces. ll y a la forme monstrueuse qui est comprise à partir de 12 g / l, il y a des dépôts partout.

            2) Les hyperlipidémies mixtes : 30 %

Le sérum est trouble, ce sont les triglycérides qui vont donner le côté laiteux, il y a en plus du cholestérol avec augmentation de celui-ci, TG augmentées, HDL abaissées, LDL augmentées. ll faudra faire 2 contrôles avant de proposer un traitement.

            3) Les hypertriglycéridémies : 30 %

Le sérum est laiteux à jeun, les TG sont augmentées (au-dessus de 2 g / l ). Le cholestérol est normal.

Cela va dépendre de l'alimentation riche en sucre rapide et l'alcool. La transmission est autosomique dominante.

            4) Les hyperlipidémies secondaires :

                        *le diabète qui va faire augmenter les triglycérides

                        *l'hypothyroïdie va faire augmenter le cholestérol, il faudra doser TSH

                        *cholestase : absence d'élimination des selles biliaires avec augmentation du cholestérol et des phospholipides.

                        *insuffisance rénale chronique

                        *goutte, augmentation du cholestérol et des TG

            5) Les hyperlipidémies iatrogènes :

                        *à cause des corticoïdes

                        *contraception orale

                        *certains diurétiques

                        *certains béta-bloquants

VI) Le traitement :

            1) Dans les hypercholestérolémies :

L’objectif est en fonction des facteurs de risque, en fonction du LDL et du cholestérol. ll faut faire un régime hypocalorique avec lipides à 30 %. Si les résultats sont insuffisants après 3 à 6 mois de régime, on met un traitement :

                        *inhibiteur de l'HMG COa réductase (vont bloquer la synthèse du cholestérol) Zocor*, le Lodales*, Elisor*, Vasten*.

                        *les fibrates : Lipanthyl*, Lipur*,

Ses 2 catégories peuvent donner des risques d'accidents vasculaires et hépatiques.

                        *le Questran*, c'est une résine synthétique qui va entraîner avec elle le cholestérol

            2) Le traitement des hypertriglycéridémies :

ll y a le régime avec suppression des sucres à absorption rapide et l'alcool. S’il y a surpoids, un régime hypocalorique. Au-delà de 14 g / l on traite par un traitement par fibrate ou Maxepa*, (huile de poisson).