I) les lithiases urinaires :

1 généralités :

C’est l’existence de calculs dans les voies biliaires. Les calculs se trouvent le plus souvent dans la vésicule biliaire où ils se forment mais peuvent migrer dans les voies biliaires extra vésiculaires (le cholédoque).

Ils peuvent plus rarement se former dans la voie biliaire principale ou dans les voies intra hépatiques.

Il y a différents types de calculs :

·         Calculs mixtes dans 80% des cas : des sels biliaires + du cholestérols, (ils sont radio opaques)

·         Des calculs de cholestérols (15% des cas) : ils sont radio transparents

·         Des calculs pigmentaires (radio opaques) : Bilirubine + calcium. On retrouve ceci dans les hémolyses chroniques (maladies hémolytiques) car il y a libération de bilirubine

·         Des calculs de carbonate de calcium : ils sont radio opaque.

2. la douleur biliaire ou colique hépatique :

La douleur est commune aux pathologies lithiasiques biliaires que la lithiase soit vésiculaire ou cholédocienne.

-          début brutal, intensité maximale d’emblée ou en moins d’une heure

-          à type de broiement, d’écrasement, d’étouffement

-          continue ou évolue par paroxysme

-          Le siège : au creux épigastrique dans les 2/3 des cas, dans l’hypochondre droit dans 1/3 des cas, parfois dans l’hypochondre gauche épaule droite (omoplate) ou péri ombilicale

-          L’irradiation est dorsale, transfixiante (traverse d’un côté à l’autre) pouvant remonter vers l’épaule droite (douleur en écharpe) ou en demi-ceinture vers le dos.

-          Cette douleur inhibe la respiration.

-          La durée est de 15 mn à plusieurs heures

-          Après sédation, il persiste un endolorissement local pendant quelques heures

-          Il y des signes d’accompagnements pendant la crise

-          Patient agité, à la recherche d’une position antalgique en vain

-          Des sueurs, parfois des vomissements, iléus paralytique réflexe (occlusion réactionnelle aiguë)

Les signes à l’examen du patient :

-          une défense à l’hypochondre droit avec une douleur

-          une grosse vésicule éventuelle

-          la douleur est provoquée par la palpation, rappelant celle de la crise avec parfois inhibition respiratoire (c’est le signe de Murphy positif)

-          parfois un ictère selon où se situe la lithiase, coloration des urines éventuelle et décoloration de selles éventuelles (signe de gravité et d’urgence)

Le diagnostic différentiel :

Il peut y avoir :

-          des formes pseudo angineuse

-          des formes pseudo néphrétiques, pseudo occlusive, pseudo appendiculaire (appendicite sous hépatique)

-          Forme avec collapsus cardio vasculaire chez les PA, pseudo ulcéreuse par les douleurs exclusivement épigastriques et post prandiale.

Le traitement des douleurs biliaires :

-          Anti spasmodiques : Spasfon, Viscéralgine en IV ou IM avant de passer en voie orale.

-          Ou anti spasmodique + antalgiques : Viscéralgine forte mais peut entraîner une agranulocytose donc surveillance.

II) les cholécystites aiguës :

1.       définition :

Lésion inflammatoire aiguë de la vésicule due à la présence d’un calcul bloquant le canal cystique (ou infundibulum vésiculaire ou collet). L’hyper pression entraîne l’inflammation avec un risque majeur d’infection.

Dans la vésicule, l’équilibre entre les sels biliaires (solvant pour le cholestérol vésiculaire, ce n’est pas le même que le cholestérol sanguin) et le cholestérol vésiculaire est physiologique. Les calculs vésiculaires se forment lorsque le taux de cholestérol augmente et ou que le taux de solvant diminue.

Les facteurs de risques :

On rencontre le plus souvent chez :

-          personne d’un âge entre 60 et 70 ans, chez la femme, surcharge pondérale

-          régime alimentaire hypercalorique

-          Régime amaigrissant rapide : formation de calculs en quelques jours (ex : chez les obèses)

-          Certains médicaments : les hypocholestérolémiants sanguins, les oestrogènes (pilules et traitement substitutif)

-          Certaines pathologies : maladie de Crohn ou maladie nécessitant une résection de l’iléon.

la clinique :

-          des douleurs biliaires ou colique hépatique

-          des nausées, vomissements, hyperthermie à 38, 39°c

-          Défense de l’hypochondre droit, signe de Murphy à la palpation douloureuse.

-          Parfois grosse vésicule

La biologie :

-          hyperleucocytose (10 à 20 000/mm3) avec polynucléose

-          bilan hépatique peu perturbé voire normal

-          amylasémie parfois augmentée (dans tout syndrome aigu) dans les cas de spasmes du sphincter d’oddi, entraînant un retentissement sur le canal de Wirshung et sur le pancréas.

Le diagnostic :

-          ASP qui montre le calcul. S’il est radio opaque il y a peu d’intérêt, mais c’est surtout pour rechercher un iléus réflexe.

-          Echographie abdominale : le sujet est à jeun 4 à 6 heures (pour que la vésicule se remplisse) et montre le calcul plus un épaississement de la paroi vésiculaire.

Les complications :

-          Péritonite biliaire (perforation de la vésicule) : contracture abdominale avec défense +++ et signes généraux sévères.

-          Formation d’un abcès sous hépatique si l’organisme tente de circonscrire la zone de pus : douleur, fièvre, frisson par décharge bactérienne, AEG, le diagnostic sera fait par ASP et échographie abdominale.

-          Fistule bilio digestive (duodénum) entraîne une aérobili qui est vu à l’ASP et à l’écho abdominal.

Evolution :

-          soit régression grâce au déblocage du calcul favorisé par un antispasmodique

-          récidives

-          Cholécystite aiguë gangreneuse avec signes généraux graves : AEG, Hyperthermie et éventuel choc cardio vasculaire, alors que les signes abdominaux peuvent être discrets.

Les traitements :

·         le traitement médical :

*anti spasmodiques

*ATB à élimination biliaire : Ampicilline, Amoxiciline, Céphaslosporine, Gentamicine, Flagyl.

*antalgiques.

·         le traitement chirurgical :

*cholecystectomie par coelioscopie ou laparotomie après refroidissement

*si la voie biliaire est distendue : exploration par cholangiographie per os, pendant l’acte, en injectant le produit de contraste dans les voies biliaires pour s’assurer de l’intégrité des voies biliaires. La chirurgie se fait après quelques heures de réa.

3. Cholécystite aiguë non lithiasique :

-          après traumatisme abdominal

-          suite à une chirurgie abdominale ou pelvienne (apport de germes)

-          Maladie infectieuse : typhoïde, peut se compliquer de cholécystite aiguë non-lithiase.

4. Cholécystite chronique :

Lésion inflammatoire chronique de la paroi vésiculaire après des poussées de cholécystite aiguë lithiasique répétées et non opérées.

·         clinique :

*douleur biliaire ou des signes

*dyspepsie : nausées, intolérance aux aliments gras, sensation de pesanteur épigastrique ou sous costale droite, des flatulences….

·         diagnostic :

*l’écho abdominal montre une vésicule lithiasique à paroi très épaisse (peu de bile dans la vésicule), parfois on voit une vésicule scléro atrophique (vésicule repliée sur le calcul), aspect croissant hyper écogène.

*traitement chirurgical.

5. Les lithiases vésiculaires asymptomatiques (80 % des cas) :

-          découverte fortuite à l’échographie

-          pas d’intervention

-          Si calculs cholestéroliques (radio transparent) : Ursocan, Déluran (sels biliaires) de 6 à 12 mois.

6. les lithiases du cholédoque : angio cholite aiguë :

a)       Peut être asymptomatique et découverte lors d’une échographie, faite souvent chez un patient déjà cholécystectomisé (migration d’un calcul de la vésicule dans le cholédoque).

b)       Angio cholite aiguë.

La clinique :

Succession de 3 signes : c’est important dans leur succession

-          douleur biliaire (colique hépatique)

-          fièvre élevée

-          ictère dû à la cholestase

à ces signes peuvent s’associer :

AEG, parfois collapsus cardio vasculaire, IR aiguë à cause de la déshydratation.

A l’examen :

On voit l’ictère

-          hépatomégalie sensible

-          Et absence de défense.

La biologie :

-          hyperleucocytose avec polynucléose (augmentation des GB en particulier des PNN)

-          Syndrome de cholestase entraîne un bilan hépatique : hausse de la bilirubine conjuguée, phosphatase alcaline, gGT.

-          Parfois syndrome de cytolyse accompagnant la nécrose : augmentation des transaminases, fer sérique ;

-          Hémoculture intéressante devant le tableau infectieux.

-          Fonction rénale : créatinine et urée.

Les autres formes cliniques :

-          forme avec choc septique inaugural

-          forme avec insuffisance rénale

La répétition des angio-cholites donne une cirrhose (fibrose) biliaire secondaire.

Diagnostic :

-          ASP : calcul visible à l’échographie, aérobilie.

-          Echographie abdominale en urgence : si dilatation du cholédoque et de la voie biliaire principale entraîne une chirurgie.

-          Echo endoscopie peut-être intéressante ou cholangiographie rétrograde (KT) qui permettra de retrouver la dilatation du cholédoque ou les autres calculs vésiculaires et permettra une sphinctérotomie endoscopique pour franchir la papille du duodénum.

-          Puis : cholécystectomie

Diagnostic différentiel :

-          accès de paludisme

-          pyélonéphrite (fièvre urinaire)

-          leptospirose ictéro hémorragique

Traitement :

C’est une urgence médico chirurgicale, le patient doit être traité par

-          réhydratation, ATB pour refroidir le syndrome infectieux.

-          traitement est soit chirurgical pour la lithiase du cholédoque, soit par sphinctérotomie endoscopique

Etiologies non lithiasiques

-          ampullome vatérien (tumeur de l’ampoule de Vater)

-          pancréatite aiguë pouvant comprimer le cholédoque

-          Certaines parasitoses : douves, échinococcose (Taenia) pouvant migrer dans les voies biliaires

-          Les angio cholites post colécystectomie.