LES TESTICULES
Au
niveau des testicules il y a 2 composantes:
- une endocrine: ce sont les cellules de Leydig qui fabriquent la testostérone
(dérivé du cholestérol). La testostérone sert à la différenciation congénitale
masculine. Elle est utile pour le développement pubertaire, également pour la
libido à l'âge adulte.
- une exocrine: les tubes séminifères fabriquent 30 millions par jour
de spermatozoïdes.
I)
Anatomie:
Les
testicules sont des sphéroïdes, ils sont situés dans le scrotum. Le rôle du
scrotum c'est de permettre une baisse de la température de 2° par rapport à
la température du corps.
Il
y a environ 200 millions de tube séminifères et c'est l'ensemble de tous ces
tubes qui donnent la masse des testicules.
Les
cellules de sertoli ont un rôle nutritif pour les cellules germinales.
Il
y a d'abord les spermatogonies qui vont se différencier en plusieurs étapes
pour arriver à une maturation et donner le spermatozoïde. Il faut un cycle de
3 mois pour qu'un spermatogonie arrive à maturation et donne un spermatozoïde.
Les
cellules de sertoli contiennent l'ABP, et cela permet une forte concentration de
testostérone dans les tubes séminifères.
II)
Physiologie:
Les
stéroïdes gonadiques:
95%
de la testostérone du corps vient des cellules de Leydig et seulement 5% vient
des surrénales.
Egalement
les cellules de Leydig fabriquent en faible quantité du DHA, et un peu
d'oestriol.
Le
transport des hormones ( testostérone, oestradiol, binine globuline), est assuré
par une protéine la TEBG ou SBG.
Il
y a une forme libre et totale.
La
TEBG est augmenté par les œstrogènes et les hormones de la thyroïde, elle
est diminuée par les androgènes et l'obésité et l'acromégalie.
La
forme libre va pénétrer dans la cellule et ira au noyau pour atteindre le gêne.
Il y aura transformation du testostérone en dihydrotestostérone par une enzyme
la 5 alpha réductase pour avoir une action sur l'organe cible.
Il
y a 1/3 des 17 ceto qui proviennent des testostérones.
III) la régulation:
(voir shéma)
L'hypothalamus
sécrète du LH RH ou GnRH qui aura une action positive sur l'hypophyse. Cette sécrétion
se fera de façon pulsatile, intermittente (en bolus).
L'hypophyse
à son tour va sécréter 2 hormones:
- la LH qui aura une action sur la production de testostérone en
stimulant les cellules de Leydig, et la testostérone aura un rôle de rétro
control sur l'hypophyse.
- la FSH qui aura une action sur les cellules de sertoli pour favoriser
la spermatogenèse, également les cellules de sertoli vont fabriquer l'inhibine
qui est le seul composant qui aura un effet de rétro control sur l'hypophyse
pour la FSH
Il
faut une stimulation des 2 hormones LH et FSH pour une maturation complète.
IV) le
spermogramme:
S’il
est normal, on peut exclure une pathologie. Par contre s’il est anormal il
faut en faire plusieurs espacés de 3 mois car on sait qu'il faut 3 mois pour
qu'un spermatozoïde arrive à maturation.
La
fièvre, la grippe, un traumatisme, et certains médicament peuvent mettre un
spermogramme à 0.
Le
recueil se fait après 3 jours d'abstinence, après masturbation et recueil pour
analyse dans les 2 heures.
La
concentration est de 20 millions par ml et de 60 millions par éjaculas.
On
apprécie la mobilité des spermatozoïdes, et leur forme, il y a environ 60%
qui sont normaux.
On
parle d'azoospermie quand il n'y a pas un seul spermatozoïde, et d'asthénospermie
quand ils sont peu vivaces.
La
biopsie du testicule peut se faire. La taille normale d'un testicule permet de
dire qu'il y a un nombre suffisant de tubes séminifères.
La
biopsie permettra d'apprécier s’il y a une azoospermie par obstacle (épididyme
bouché) ou par déficit de fabrication.
La
testostérone est dosée le matin de préférence, il peut être dosé la forme
libre, également le dosage de la testostérone total ( norme = 4 à 10 nano
g/l). On peut doser la TEBG.
Quand
on dose l’œstradiol celui ci doit être inférieur à 50 pico g/ ml
Il
y a le dosage de la FSH et LH, cependant il faut le faire en plusieurs temps de
prélèvement (toutes les 20mn à cause de la sécrétion par bolus) et mélanger
les différents recueils. Le dosage de la prolactine peut être fait.
Les
tests dynamiques:
Pour
stimuler la testostérone on donne l'équivalent du LH par un produit appelé
HCG. On utilise 5000U en IM de HCG et on dose ce que produit la cellule de
Leydig. Il y a dosage de testostérone et d’œstradiol à J1, J2, J3, J4.
Au
niveau hypophysaire il y a des tests au LH RH, on stimule l'hypophyse par 2
ampoules de LH RH de synthèse en IV lente puis on effectue des prélèvements
à différents moments (moments 0 puis 15mn après puis 30, puis 60, puis 90mn)
ceci permettra d'apprécier le taux de LH et FSH logiquement le taux de LH devra
être 2,5 fois plus, et le taux de FSH devra être 2 fois plus élevé.
VI) Les
pathologies:
a)Les insuffisances gonadiques primaires:
La
cause la plus fréquente c'est le
syndrome de Klinefelter ( hypogonadisme).
C'est
une maladie génétique, il y a un chromosome X supplémentaire, c'est présent
dans 0,2% des nouveau-nés.
Les
signes:
A
l'enfance cela ne se voit pas. Les signes apparaissent au moment de la puberté.
Les tubes séminifères se fibrose entraînant des testicules petits et fermes.
Les
cellules de Leydig sont anormales, elles sécrètent moins de testostérone,
malgré tout il y a une sécrétion de LH. Les signes d'hypoandrogénie sont
variables, car ils peuvent être compensés par une stimulation importante de LH
ce qui donnera une masculinisation normale, une verge normale mais des
testicules petits.
Dans
sa forme majeure il n'y a pas de développement de caractères secondaires
sexuels.
Il
peut y avoir un taux d’œstradiol élevé ce qui entraîne une gynécomastie,
car la LH fonctionne en excès pour stimuler la testostérone et par son action
en excès elle va en même temps stimuler la production d’œstradiol pouvant
entraîner un aspect d'eunochoïde ( personne n'ayant plus d'organes génitaux)
La
biologie:
La
testostérone est basse, tandis que les gonadotrophines sont très élevées.
Le
spermogramme montre une azoospermie.
Causes
chromosomiques:
Il
faut faire le test de Barr: à l'examen des
noyaux cellulaires montre la présence de corpuscules chromatiniens de Barr, qui
font défaut chez l'homme normal, c'est un chromosome X inactivé. Il faut faire
un caryotype pour analyser les chromosomes. Le résultat est 44+XY= 46, ou bien
44+XXY = 47
Il
y a des variantes chromosomiques: 44+ XXXY = 48
Dans
les institutions pénales il a été montré qu'il y a 4 fois plus de personnes
présentant ce problème et en institutions mentales c'est multiplié par 20.
Le
traitement: On utilise une forme injectable retard ( Androcardyl*) toutes les 3
à 4 semaines, c'est de la testostérone avec un dosage de 400/ mois.
La
gynécomastie entraîne une stérilité compléter en plus il y a d'associé un
pronostic psychologique important.
L'anorchidie: testicule évanessant:
C'est
souvent lié à une torsion des testicules dans la vie foetale, il y a une
cryptorchidie ( les testicules ne sont pas dans les bourses).
Ce
sont des personnes qui ne font pas de puberté, le caryotype est de 44+XY= 46,
il est normal.
On
va faire des tests par injection de HCG. Les LH, FSH sont augmentés, cela
permettra de voir la réponse du testicule. Il y a une infertilité mais
l'activité sexuelle reste normale.
L'épuisement isolé des tubes séminifères:
C'est
50% des infertilités masculines.
Les
causes: les oreillons, le gonocoque, les cryptorchidie avec un traitement
tardif, les irradiations, les chimiothérapies, l'alcoolisme, les traumatismes (
tensions des testicules), également une partie idiopathique.
Ce
sont des hommes normaux, qui consultent pour infertilité, ils ont eu une puberté
normale.
Le
problème se situe au niveau du sperme, il y a une oligospermie ou azoospermie.
Les
dosages de LH et FSH sont normaux. Quand on a FSH normal avec peu de spermatozoïde
ce n'est pas normal, et si FSH est très élevé cela confirme le diagnostic.
Le
diagnostic différentiel:
Il
faut éliminer les varicocèles: par augmentation de la température il y a un
mauvais fonctionnement.
Il
faut éliminer une production de prolactine.
Il
faut éliminer une maladie immunologique avec des anticorps de la conjointe qui
bloque les spermatozoïdes.
Le
traitement est peu efficace:
Le
seul traitement c'est l'insémination avec du sperme de donneur.
Egalement
il y a ICSI, c'est mettre un spermatozoïde dans un ovocyte, ceci permet de
traiter une oligospermie.
Il
y a des personnes qui ont une azoospermie et une FSH normale, il y a un blocage
des tubules.
b) les insuffisances gonadiques secondaires:
L'hypogonadisme,
c'est un défaut de stimulation des testicules.
Le
spermogramme donne une oligospermie ou une azoospermie.
Au
niveau des dosages : la testostérone est en chute, la LH est basse ainsi que la
FSH, il n'y aura pas de réponse au LH RH.
Les
causes : maladie génétique:
Il
y a un défaut des neurones de LH RH: c'est le syndrome de Kalman de Morsier,
donc l'hypophyse n'est pas stimulée.
Il
y a des tumeurs de l'hypophyse ( craniopharyngiome= kyste qui entraîne une
insuffisance hypophysaire).
On
peut restaurer une stérilité en stimulant par une injection de gonado trophyne
en IM, (HCG pour LH et HMG pour FSH, ceci pendant 3 mois pour avoir une
spermatogenèse à raison de 3fois/ semaine).
La
LH RH doit être stimulée en bolus, car s’il y a une stimulation sans pose il
y aura blocage.
L'impuissance:
Elle
peut être psychologique ou somatique.
- psychologique : il faut avoir avec un psychiatre les raisons du
blocage.
- somatique: c'est une baisse de la libido, soit par déficit en hormones
masculines donc il suffit de redonner un niveau correct,
Soit
une maladie peut gêner l'érection, une maladie vasculaire, ou neurologique.
Il
existe des injections intra caverneux de vasodilatateur pour permettre l'érection.
La gynécomastie:
Il
y a une hyperplasie du tissu mammaire chez l'homme, et ceci du à l'augmentation
du rapport testostérone et oestradiol.
Les
causes évidentes:
-Au
niveau de la clinique: avec une
mammographie l'hyperplasie est visible.
-
elle peut être de cause iatrogène, par administration d'œstrogène.
-
par administration de testostérone car l’œstradiol dérive de la testostérone
donc une administration importante de testostérone fera monter le taux d'œstrogène.
-
la chimiothérapie qui entraîne un déficit testiculaire.
-
certains médicaments qui ont une activité anti androgène.
-
les cirrhotiques, si on leur donne de l'anti aldostérone
-
les anti androgènes qui sont donner dans les cancers de la prostate (
Androcur*)
-
les médicaments ayant une activité dopaminergique.
-
certains antidépresseur, des neuroleptiques
-
L’hyperthyroïdie entraîne une gynécomastie
-
la maladie de Klinefelter entraîne une gynécomastie à 50%
-
au moment de la puberté quand le testicule se met en route il peut y avoir une
phase de gynécomastie car au départ il y a une augmentation d’œstradiol.
-
les cirrhoses par insuffisance gonadique
-
les leydigome : il y a une fabrication d'oestrogéne
Le
traitement, on donne de la DHT