Tumeur le plus souvent bénigne, qu’il faut détecter avant le stade de dégénération redoutable.

1) Les adénomes recto coliques ou polypes :

Formations faisant saillie dans la lumière intestinale, soit sessile (sans pied, directement collée à la paroi) ou pédiculée (muni d’un pied les décollant de la muqueuse).

Les différents types de polypes :

            *polypes hyperplasiques qui ne se cancérisent pas

            *adénomes tubulaires ou poly adénomes dont la cancérisation est possible (le plus fréquent) ou polypes adénomateux.

            *les adénomes villeux ou tumeurs villeuses : risque de cancérisation plus élevé.

            *les polypes juvéniles : touche généralement l’enfant, peut disparaître spontanément (pas de risque de cancérisation), mais peuvent donner des signes mécaniques.

·         La séquence polype / cancer a été prouvé. Les polypes sont plus fréquents dans la partie gauche du colon, retrouvés dans 75% des cas et 25% dans la partie droite. Le risque de dégénérescence augmente par rapport à l’ancienneté, 10-15 ans de transformation sont nécessaires (rarement inférieur à 10 ans) c’est pourquoi les protocoles de surveillance se font tous les 5 ans.

·         Le polype adénomateux est plus fréquent dans les pays industrialisés dont l’alimentation est pauvre en fibre alimentaire et riche en sucrerie et protides.

Les circonstances de diagnostic :

            *découverte fortuite lors d’une coloscopie ou d’un LBDC (lavement baryté double contraste).

            *fait suite à une exploration pour rectorragie.

            *exploration de douleurs abdominales, de troubles du transit…

Les éléments de diagnostics :

            *Hémocullt II (détection du sang dans les selles) : bandelettes avec réactifs pour des dépistages en masse et non individuel.

            *recto sigmoïdoscopie souple ou coloscopie courte (jusqu’à l’angle colique gauche), examen individuel avec préparation/

            *le LBDC (puis coloscopie de résection permet de réséquer la plupart des polypes jusqu’à une certaine taille.

Coloscopie pratiquée sur des sujets à haut risque de cancer du colon :

            *antécédents familiaux de polypes ou de cancer du colon

            *antécédents personnels de polypes ou de K

            *RCH avec pancolite inflammatoire évoluant depuis plus de 10 ans

            *K gynécologiques familiaux (K de l’utérus en particulier)

            *signes cliniques (rectorragie, mélénas répétés, anémie).

Examen tous les 5 ans (car les polypes se cancérisent en 10 - 15 ans).

Le traitement des polypes :

·         nécessité de réséquer tout polype colique par endoscopie indiquée pour des polypes :

*sessiles si inférieur à 1 cm, car risque de perforation intestinale si plus grand.

*pédiculés si inférieur à 3, 4 cm car plus le diamètre est important, plus les vaisseaux nourriciers le sont peut entraîner une hémorragie.

·         tout polype est étudié histologiquement :

*si bénin : surveillance régulière

*si dégénéré mais dégénérescence superficielle sans atteinte de la muscularis mucosée et si la résection passe dans une zone saine donc le K est guéri, pas de traitement.

*si atteinte de la muscularis mucosé : faire un bilan d’extension et colectomie.

Les polypes bénins qui ne peuvent pas être opérés par endoscopie : traitement soit par chirurgie, soit par laser (faire une biopsie +++) rarement utilisé, soit par plasma argon (lésion fulgurée par un gaz).

Les tumeurs villeuses :

Peuvent donner des

            *muccorrhée, rectorragie

            *traitement : Il est indispensable car il dégénère souvent, il se fait par résection endoscopique comme pour les polypes, soit par chirurgie par voie basse trans anale si elle est au niveau du rectum. Si elle est au niveau du colon droit il y aura une résection partielle du colon au niveau de la tumeur.

2) Les polyposes intestinales recto coliques familiales :

·         maladie héréditaire rare, il faut faire une enquête familiale

·         diagnostic : coloscopie ou rectoscopie qui va retrouver de multiples polypes recto coliques.

·         traitement : colectomie totale avec anastomose iléo rectale, conservation du rectum et traitement des polypes rectaux par électro coagulation ou laser. Personne très jeune : 18 ans.

3) Le cancer du colon :

Cancer fréquent : 25 000 décès /an. Il est au 1° rang de la pathologie cancéreuse en France.

Facteurs de risque :

            *facteurs alimentaires : déficit en fibres, viande grillée, brûlée sur le barbecue (alimentation des pays riches) au profit des aliments sucrés, riches en lipides et protides.

            *existence d’un adénome : polyadénome au niveau du colon, la fréquence de survenue de polype augmente avec l’âge

            *prédisposition génétique : polypose familiale

            *les antécédents personnels ou familiaux de cancer du colon

            *les maladies inflammatoires intestinales (RCH ou maladie de Crohn)

Circonstances du diagnostic :

            *découverte fortuite lors d’une recherche systématique ou aggravation d’une constipation récente.

            *diarrhée récente, douleurs abdominales, rectorragie, méléna

            *anémie, AEG, tableau d’occlusion, tableau de perforation, d’abcèdation.

            *fistule colique, palpation d’une grosseur colique du colon droit (les K du colon gauche se déclare plus vite car ils saignent, troubles du transit et douleur. De plus, ils sont les plus fréquents puisque 75% des polypes s’y situent.

            *lors d’une recherche systématique de polype chez les sujets à risques

            *un gros foie métastatique qui révèle un cancer du colon.

Les éléments de diagnostic :

            *coloscopie qui va découvrir une tumeur bourgeonnante et ou sténosante et faire des biopsies dirigées sur la lésion (même si le lavement baryté risque de montrer un faux (+)++)

            *écho abdo, RP, scanner si doute à l’échographie surtout dans les tumeurs rectales

            *si signes urinaires : faire une urographie intra veineuse (compression d’un uretère par l’envahissement de la tumeur)

            *dosage des facteurs tumoraux en bilan sanguin : ACE, CA 19-9, a foeto protéine permettant la surveillance de l’efficacité du traitement. Les résultats sont montés avant l’intervention et chute après l’intervention. Quand ça remonte par la suite ceci veut dire qu’il faut rechercher une éventuelle récidive de la maladie.

Pronostic tout stade confondu :

            *20% de survie à 5 ans

            *si stade non invasif : 90% de survie à 5 ans.

Prévention :

            *le syndrome de Lynch (ou NPCC) découverte dans une famille d’un cancer sans polype recto colite, il se localise surtout au niveau du colon D et doit faire l’objet d’une recherche chez les descendants car il y a une transmission héréditaire.

            * « chasse » aux polypes en déterminant le groupe à haut risque

            *campagne de dépistage de masse systématique.

            *diagnostic par endoscopie en prévention personnelle

            *hémoccult II (recherche de sang dans les selles) c’est un dépistage de masse.

Les sujets à risque sont les personnes de plus de 50 ans dans les pays industrialisés.

Le traitement :

            *hémicolectomie seule dans les stades non invasifs

            *hémicolectomies + radiographie + chimiothérapie dans les stades plus avancés.

·         en fonction de leur localisation :

·         A gauche : hémicolectomie G

·         A droite : hémicolectomie D

·         Au niveau du transverse : colectomie segmentaire

·         Au niveau du sigmoide : sigmoïdectomie élargie

La surveillance après le traitement :

(à adapter au cas du patient). Selon un protocole bien établi.

            *clinique : médecin traitant

            *biologique : tous les 3 mois (NF, VS, bilan hépatique, marqueurs sériques si hausse avant l’intervention).

            *écho abdo tous les 6 mois

            *coloscopie 1 fois / an.

4) Cancer du rectum :

Il est grave car il a une vascularisation riche et lymphatique.

60% des cancers recto colites sont représentés par les cancers du rectum.

La prévention : c’est la détermination des sujets à risque (toucher rectal systématique 2 à 3 fois / an plus rectoscopie).

Circonstance de diagnostic :

·         rectorragie : souvent rapporter par le patient à tort à ses hémorroïdes.

·         Sensation de faux besoins, troubles du transit.

·         Stade de métastases hépatique ou ailleurs.

Eléments de diagnostic :

·         Toucher rectal : lésions basses

·         rectoscopie : permet de pratiquer une biopsie

·         Echo endoscopie : sonde échographique montée sur un endoscope déterminant le degré d’envahissement des couches épithéliales et du voisinage si la coloscopie n’est pas possible.

·         Scanner abdomino-pelviens.

La prévention se fait au niveau des personnes à risque, le toucher rectal est fréquent et systématique à partir d’un certain âge, la rectoscopie est systématique.

Traitement :

·         Chirurgie conservatrice (résection rectale avec anastomose colo anale basse pour permettre la conservation des sphincters anaux).

·         Ou colostomie ce qui entraîne l’ablation du rectum et des sphincters.

·         Dans les tumeurs rectales surtout basses il y a une radiothérapie préopératoire ceci permet de réduire le risque de récidive post op

·         Il y a une chimiothérapie post opératoire

·         Le laser dans les cas inopérables pour conserver un transit intestinal correct au patient.