I) Introduction :

C’est une affection inflammatoire aiguë du pancréas due à diverses pathologies.

Elle est consécutive à l’inactivation inappropriée d’enzymes et de substances bio actives.

La plupart non bénignes mais 1/5 sont graves car elles donnent une pancréatite aiguë nécrosante avec ses complications locales et générales mortelles.

3 types anatomo pathologiques :

-          la pancréatite aiguë oedémateuse

-          la pancréatite aiguë nécrosante

-          La pancréatite aiguë hémorragique.

II) Les causes des PA :

-          la lithiase biliaire et l’alcoolisme représentent 65 à 80% des cas :

En cas de lithiase : enclavement d’un calcul dans l’ampoule de vater ou syndrome de migration lithiasique dans le cholédoque vers le duodénum.

L’alcoolisme peut entraîner une pancréatite aiguë.

-          les causes médicamenteuses sont très importantes et nombreuses :

-          l’aspirine*

-          Tagamet*

-          Corticoïdes

-          Ergotamine*

-          Lasilix*

-          Certains médicaments de HTA (IEC)

-          Consommation importante de paracétamol

-          Sulfamide, tétracycline, les sels d’or….

-          L’hyper triglycéridémie importante.

-          L’hyper parathyroïde

-          I R terminal

-          Ulcère perforé duodénal dans le pancréas.

-          Pancréatite aiguë post opératoire

-          Les traumatismes du pancréas

-          Après transplantation d’organe et utilisation d’immuno suppresseurs ou suite à une infection du pancréas après transplantation sous immuno suppresseur.

-          Après KT rétrograde

-          Les malformations congénitales du pancréas

-          Le dysfonctionnement du sphincter d’ODDI

-          Pancréatite héréditaire

-          Les infections :

-          Virales : les oreillons, hépatite virale, la MNI, CMV….

-          La tuberculose

-          Parasitaire

-          Pathologie SIDA, soit par infection ou cause médicamenteuse.

III) Diagnostic des PA :

A)      Anamnèse :

Doit être suspect chez l’homme alcoolique de 40 à 45 ans ou la femme de 50 à 60 ans (retrouve des lithiases biliaires).

-          le signe le plus important c’est la douleur pancréatique :

-          Douleur en barre épigastrique irradiant dans l’un ou les 2 hypocondres et parfois dans le dos. C’est une douleur très intense durant plusieurs heures ou plusieurs jours. Elle est calmée par la position en chien de fusil. Elle est exacerbée par la prise alimentaire ou d’alcool. Il existe souvent un iléus paralytique réflexe (syndrome sub occlusif entraînant un arrêt des gaz, nausées, vomissement). Dans les cas bénins, la crise s’amende en 1 à 3 jours. Dans les crises graves, elle dure plusieurs jours ou semaines.

B) Les signes :

-          hypotension et choc dans les formes graves

-          fièvre dans les PA nécrosantes

-          sensibilité de l’épigastre à la palpation

-          On peut retrouver une masse mal définie correspondant à un pseudo kyste du pancréas.

C)Les examens biologiques :

Augmentation des enzymes pancréatiques, plasmatiques et urinaires :

-          augmentation de l’amylasémie

-          augmentation de la lipasémie

-          Augmentation de l’amylasurie (à effectuer  jours de suite).

Ces anomalies sont inconstantes et transitoires. L’analyse et la lipase peuvent augmenter dans d’autres circonstances :

-          dans toutes les urgences abdominales

-          Dans les cancers ovariens, prostatiques, pulmonaires.

L’analyse peut augmenter seule dans des problèmes salivaires (parotidite, si calcul dans une glande salivaire), insuffisance rénale.

D) Imagerie :

- ASP : *on recherche des calcifications pancréatiques

            *on recherche s’il y a un iléus réflexe (signes occlusif).

On a des images hydro aériques à différents niveaux.

-          Echographie abdo : dans l’urgence, elle est gênée par les gaz dans 60 à 70% des cas.

Elle peut montrer un pseudo kyste du pancréas. Elle doit rechercher l’existence de calcul biliaire.

-          Le TDM : est plus performant surtout en urgence, permet de différenciés les PA oedémateuses des PA nécrosantes.

Il va montrer un élargissement de la glande, baisse de la densité, existence de collection ou de pseudo kyste, existence de coulée de nécrose, des abcès……

-          Echo endoscopie : fait un examen détaillé du pancréas mais ne permet pas de préciser l’étendue des lésions à distance. Permet de voir si calcul ou tumeur à l’origine de la PA.

-          Le KT rétrograde : cathétérisme rétrograde de la papille va rechercher si lithiase biliaire et le traitement permet de rechercher des tumeurs de l’ampoule de vater.

E) Recherche des signes de gravité de la PA :

·         à l’admission :

-          Age supérieur à 55 ans.

-          Hyper leucocytose

-          Glycémie en hausse

-          Augmentation SGPT ou ASAT

·         à 48h on recherche :

-          Chute de l’hématocrite.

-          augmentation de l’urée par IR

-          chute de la calcémie

-          Chute de la PaO²…..

IV) Les complications :

PA nécrosante surtout car les formes oedémateuses évoluent habituellement vers la guérison.

A)      Les complications générales précoces :

-          Désordres hémodynamiques.

-          Insuffisance respiratoire.

-          Complications métaboliques : IRF ou organiques, hyperglycémie, déséquilibre acido-basique.

B)      Les complications secondaires chirurgicales :

-          La surinfection de la nécrose entraîne ATB.

-          Hémorragies soit dans le péritoine ou digestif haute.

-          Atteinte d’un organe creux (coulée de nécrose va atteindre un organe creux comme le colon, l’estomac ou le duodénum).

-          Epanchement séreux, ascite.

C)      Les complications pancréatiques tardives :

-          Formation de pseudo kyste : la nécrose s’enkyste. le pseudo kyste peut se résorber spontanément, peut persister de façon asymptomatique ou se compliquer :

*douleurs

*compression d’organe (surtout de cholédoque)

*hémorragie du kyste.

Surinfection du kyste.

-          Formation d’une fistule pancréatique surtout après un traitement chirurgical.

V) Le traitement :

A)      La réanimation :

Hospitalisation :

-          correction de l’hypovolémie

-          Mise au repos du pancréas : à jeun, alimentaire par-entérale et aspiration gastrique pour éviter la sécrétion pancréatique.

-          Prévention de la surinfection surtout dans la PA nécrosante : ATB préventive.

-          Traitement des angiocholites

-          Prévention de la dénutrition (nutrition par-entérale d’abord puis entérale quand l’iléus a disparu).

-          On donne des antalgiques.

B)      Le traitement de la nécrose et de ses conséquences :

Traitement du pseudo kyste et abcès par ponction ou par opération.

C)      Le traitement des pancréatites biliaires :

-          Soit une sphinctérotomie endoscopique.

-          Soit un traitement chirurgical de cette lithiase biliaire avec colecystectomie.

VI) Le suivi par le médecin :

A)      PA secondaire à une lithiase biliaire :

-          Si la lithiase a été opérée : le malade est à l’abri de récidives.

B)      PA alcoolique :

-          Arrêt des boissons alcoolisées doit être total.

C)      PA médicamenteuse :

-          Arrêt du médicament provoquant le PA.