SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE CARDIO VASCULAIRE

 

Les différentes pathologies :

* pathologies coronariennes :

*pontage coronarien

*CIV post infarctus

*anévrisme VG

* pathologie valvulaire :

*RVAO et / ou RVM

*plasties mitrales

*pathologies congénitales :

*CIA

*transplantations cardiaques

*pathologie vasculaire.

La population : la majorité d’homme de 18 à 80.

 

I) Les soins pré-opératoires de Po –2 à POO :

PO – 2 accueil : Prise de contact important, présentation des locaux et du personnel.

- le bon accueil apportera une richesse d’information, recueil de données

- dossier administratif (le dossier est informatisé) ;

Le dossier de soins est informatisé (anamnèse médicale et histoire de la maladie en vue de l’intervention, avec allergies, traitement…). Il faut avoir le nom de la personne à prévenir et le nom des médecins pour les courriers.

- le recueil de donné selon les 14 besoins de VH

- il faut le rassurer et indiquer les informations sur l’intervention, car il y a pas mal de branchements pour éviter l’angoisse et la panique. Lui dire qu’il y aura quelqu’un à son réveil, qu’il ne sera pas seul. Il faut amener le patient à parler de la mort, de la peur, de la souffrance.

- Connaître l’histoire de la maladie, les facteurs de risques…

 

A PO – 1 : le patient choisit ses menus pendant le séjour.

Préparation du dossier médical (dossier antérieur, bilan sanguin, NFS, VS, coagulation, enzymes cardiaques, CPK, MB, bilan urinaire, commande de sang phénotypé, déleucocyté, RAI).

Radio pulmonaire pour voir la silhouette cardiaque et l’état pulmonaire. ECG de référence, hémodynamique.

Autorisation d’opérer et décharge pour les objets de valeur. Fiche transfusionnelle, bracelet d’identité, fiche de prémédication.

 

La préparation locale :

Dépilation large et minutieuse pour éviter les lésions cutanées, pour les interventions sur les valvulaires rasage sous les jambes, pour le pontage de la tête au pied.

Douche antiseptique avant et après la dépilation (pieds, ongles coupés, barbe et moustache coupées, surveillance ombilic…). Badigeonnage à la bétadine dermique.

La visite de l’anesthésie : pour la prémédication et anxiolytique pour la nuit (infirmier de nuit : rôle important).

 

PO o : jour de l’intervention :

* prendre les constantes, qu’il soit bien à jeun et vérifier le champ opératoire :

* quand le bloc appel, enlever les prothèses, uriner et chemise de bloc, contrôle du bracelet d’identité et prémédication

* rassembler ses objets de valeur

* ne plus se lever (sonnette urinal à porter de main) ;

* signer la feuille de prémédication

* s’assurer que le dossier soit complet

* essayer de diminuer l’angoisse, être présent au moment du départ, possibilité d’accompagnement

* rôle auprès de la famille et donner le n° de la réanimation car le patient ne sera pas visible.

* L’infirmier responsable de réa du patient donnera des nouvelles.

 

De POo à PO2 : soins postopératoires :

La sortie se fait au 8° et 9° jour post opératoire

* les médicaments responsables de l’infirmier, administration et effets secondaires*

Examens complémentaires :

* ECG quotidien, avec l’ECG de référence, l’infirmier doit déceler les modifications.

A la moindre douleur et doute de l’ECG :

* bilan sanguin toutes les 48h :

*NFS

*chimie + électrolytes

*enzymes cardiaques

*coagulation (TCK, TP, INR)

* radio pulmonaire au 4° jour et 6° jour pour voir si épanchement pleural, silhouette cardiaque…

* Echographie cardiaque : 6) et 7° J PO, obligatoire à la sortie et voir la fonction du VG et des valves et voir si épanchement péricardite.

* Echo trans-oesophagienne pour ceux qui ont eu un remplacement de la valve mitrale.

 

Surveillance infirmier :

* hémodynamique : T°, FC, TA, perfusion périphérique (les pouls distaux), diurèse, ECG (pour la plupart on le fait plusieurs fois / jour).

*surveillance respiratoire en collaboration avec un kiné selon les services, coloration des téguments, encombrement bronchique, la toux, dyspnée d’effort, radio des poumons.

Au début ils sont encombrés car pour la plupart ils étaient tabagiques et bronchites chroniques. Education du patient pour le maintient du thorax à cause de l’intervention et pour favoriser la refixation du sternum. Il y a de la fragilité osseuse vue l’âge des patients. Des sangles pour se redresser sont mises.

* surveillance neurologique : risque de confusion et agitation en post opératoire. Ils se rappellent de leurs délires et ça les angoisses +++, surtout due à la circulation extra corporelle et à l’âge du patient, ça peut durer 2 à 3 jours.

* Surveillance cutanée : l’hygiène, 3° jour toilette complète au lit et 1° levé et PO 4 toilette au lavabo.

Surveillance des rougeurs donc PE+++, après l’intervention les patients se plaignent de douleurs dans le dos et les épaules, bien les masser.

Les plaies chirurgicales : en réa, les drains sont enlevés et le pansement est refait juste avant de monter dans le service.

En PO 5, le pansement est fait, plaie à l’air et les électrodes sont enlevées à J5, car elles servent pour brancher un Pace Maker externe (maintenir par une électrode avec un fil à la peau).

Les pansements sont avec protocoles (nettoyer le pourtour à l’éther et bétadine à condition de ne pas être allergique à l’iode).

Le jour du départ, tous les points sont enlevés. Ceux qui ont eu un pontage, soin de saphène.

* surveillance locomoteur : 1° levé en J3, en fonction de son état aussi.

PO 4 va au lavabo

PO 5 marche dans la chambre

PO 6 marche dans le couloir et quand ils s’en vont, ils sont autonomes. Il faut stimuler le patient ou les freiner selon les cas.

* surveillance alimentaire : alimentation le lendemain donc en réa, sauf s’il y a eu une intervention digestive. Ils ont peu d’appétit et l’antibiothérapie les gènes au niveau des effets secondaires.

C’est pour cela qu’ils choisissent les repas avant l’intervention, faire appel à la diététicienne. Le régime diabétique ou hypocholestérolémiant est repris.

Il faut boire 1,5 à 2 l / jour, stimulation +++ pour la fonction rénale.

* élimination : la sonde vésicale est enlevée juste avant d’aller en service donc surveiller la reprise du transit, des urines et d’un globe vésical.

Faire un bilan hydrique jusqu’au 4° jour post opératoire. Si le transit n’est pas repris à J4 : lavement ou mini lavement pour éviter les efforts de défécation ;

En pré opératoire, ils ont eu un lavement (normacol).

* surveillance psychologique : l’angoisse persiste d’autant, plus à l’approche de la nuit, rôle de l’infirmier de nuit +++. Besoin de parler, écouter et rassurer. Il y a des questions qui se posent pour le travail. Le médecin donne une réponse à leurs questions.

 

II) les principales complications :

* Epanchement péricardique : empêchera le cœur de bien fonctionner. La complication majeure : compression aiguë : tamponnade c’est une urgence, faire une écho et bloc pour évacuer avec un drain péricardite.

Les signes de la tamponnade : pâleur, dyspnée, sueur, fraîcheur des extrémités, angoisse ++, des nausées et gênes digestives.

Les signes hémodynamiques : chute de la TA, augmentation FC.

Les signes biologiques : baisse de l’hémoglobine quand il y a un épanchement de sang, le drainage se fait sous anesthésie générale.

* les troubles du rythme :

*FA plus ou moins bien toléré par le patient

*ES auriculaire ou ventriculaire

*tachycardie ventriculaire ou fibrillation V ce qui entraîne un arrêt cardiaque.

*Les risques thromboemboliques :

* embolie pulmonaire

* phlébite

* traitement anticoagulant, levé plus précoce et quand il y a eu enlever une saphène (bas à varices).

* complications locales :

*défaut de consolidation sternale (repris au bloc sous AG)

*infection des plaies (assez rare), persistance de la fièvre à PO 5 avec écoulement surtout chez les diabétiques, faire un prélèvement, bactériologique avec antibiogramme, on peut envisager un isolement.

*il peut y avoir un retard de cicatrisation surtout chez les diabétiques.

*des ulcères de stress (injection en systématique d’anti ulcéreux), surveillance du sang dans les selles (méléna).

*IDM.

 

III) Le rôle éducatif de l’IDE :

Hygiène de vie :

* Les pathologies coronariennes :

C’est une maladie évolutive, ça n’entrave en rien le processus évolutif donc il faut qu’il agisse sur les facteurs de risques. Etre suivi régulièrement par le médecin, stopper le tabac car il favorise les plaques d’athéromes, éviter l’excès de graisse animale.

Chez le diabétique, avoir un diabète équilibré donc bien suivre le régime, la sédentarité est à éviter, il faut une activité régulière (ex : la marche) et agir sur le stress, éviter les exitants et le surmenage.

* Les pathologies valvulaires :

*risques infectieux

*risques liés au traitement AVK, car il ne faut pas arrêter le traitement anticoagulant avec une valvulothérapie.

 

Le jour de la sortie, le patient va en maison de rééducation, en convalescence 3 semaines à 1 mois.

Pour bénéficier d’une réadaptation à l’effort avec un traitement anticoagulant et hygiène de vie.

A la sortie de l’hôpital, une synthèse est faite par la maison de rééducation avec tout le suivi pendant le séjour. Avec la traçabilité du sang.., Avec carte de portage de valve ou de pace-maker, avec courrier médical et formalité administrative.

 

 

 

SOINS INFIRMIERS AUX TRANSPLANTES CARDIAQUES

 

 

A bordeaux 1° greffe en 1968, elle a durée 15 jours. Reprise des transplantations en 1986 car avant il y avait des rejets. Baisse des greffes car aussi moins de donneurs et aussi par les problèmes de sang contaminés.

Patients atteints de myocardiopathie, déchéance valvulaire et myocardiques et congénitales.

Traitement quand le traitement thérapeutique ne peut pas aboutir.

Contre indications :

Age supérieur à 60 ans, le diabète insulino dépendant, infections actives, les tumeurs malignes, ? ? ? / 100 par

Traitement immuno dépresseur, atteinte vasculaire périphérique grave, insuffisance hépatique et rénale, trouble psychique du comportement, l’alcoolisme.

 

Le patient est inscrit sur une liste d’attente, il aura 3 entretiens : 1 avec le chirurgien, 1 avec la famille, 1 avec le psychiatre. C’est pour connaître le greffé, discerner les indications de contraintes, verbaliser l’anxiété.

La visite avec le psychiatre, c’est pour un meilleur suivi avant et après l’intervention.

Les patients sont mis sur liste d’attente.

Même opération que pour le pontage : avant l’intervention mais on démarre un traitement antibiotique (offocet, bactrim), le traitement anti rejet (ciclosporine), la durée de l’intervention 3 à 4h.

L’intervention se fait souvent la nuit, il faut prendre la famille en charge. Le patient reste 8 à 9 jours en réa, puis transfert 8 jours en secteurs protégés.

Il y a une biopsie de faite et si la 2° ne présente pas de rejet, autorisation de sortir avec un masque hors de la chambre.

 

4 points essentiels :

            1) prévention des problèmes hémodynamiques :

* ECG et pesée quotidienne, surveillance de diurèse, PA et FC 2 fois / jour, épreuve d’effort, Holter tensionnelle et rythme la 3° semaine.

* Echographie après les biopsies et radio des poumons 1h après la biopsie (pour rechercher un éventuel pneumothorax).

* 1 cathétérisme G, car ils n’ont plus la sensation douloureuse.

 

2) la surveillance de l’apparition de rejet :

Se fait au bloc par cathétérisme par la sous clavière, la biopsie c’est 1 fois / semaine.

Si rejet il y a une inflammation pouvant aller jusqu’à la nécrose. Le traitement est modifié selon la classification du rejet (3 médicaments : 1 ciclosporine, imurel (anti métabolique, immunodépresseur), solupred (anti inflammatoire). Attention à leurs toxicités.

Les effets indésirables de la ciclosporine : hépato, néphro toxique ce qui entraîne aussi des HTA, des tremblements des extrémités, hypertricoses (poils qui poussent partout).

L’imurel : leucopénie, anémie, thrombopénie.

Soluprel : ostéoporose, rétention sodé qui entraîne un oedème, augmente le risque infectieux, aggravation d’un diabète latent.

Une biopsie / semaine et 2 / mois le 3° mois est à faire.

 

Les signes cliniques du rejet :

·         fièvre inexpliquée, tachycardie avec modification ECG

·         Asthénie, dyspnée.

A cause de la ciclosporine les signes ne sont pas ressentis par le patient.

Le dosage de la ciclosporinémie (3 fois / semaine).

 

Prévention des complications infectieuses :

Car il y a un traitement immuno dépresseur, donc affaiblissement des défenses immunitaires et des défenses aux agressions extérieures microbiennes.

La prévention = hygiène et asepsie dans tous les domaines.

Isolement du patient : 15 jours. Le matériel et le linge sont stériles. L’alimentation sera stérile et élargie à la sortie du secteur protégé. La famille peut voir le patient dès le réveil, en secteur protégé, une personne à la fois et avec une tenue, le port d’un masque est obligatoire par le patient pendant 3 mois.

Surveillance à l’ablation des sondes cathéters et redons et envoyer au labo. Avec prélèvement dans tous les orifices, surveillance accrue pour éviter l’infection.

21° jour, on enlève les points. ATB poursuivi pendant 30 jours ;

Dépistage du cytomégalovirus, herpès, hépatite, sida.

Possibilité de sortir vers le 15° jour hors de la chambre. Le départ se fait le 30° jour dans un centre de réadaptation.

 

Rôle propre de l’infirmier, information et éducation :

Apprendre l’auto surveillance, l’éducation commence la 2° semaine post opératoire (guider vers l’autonomie). Il devra être actif face à la surveillance des signes infectieux, apprendre à connaître les médicaments et connaître les effets secondaires.

 

Les conseils d’hygiène :

Donner les conseils d’hygiène de base (douche et shampooing quotidien) change de sous-vêtements tous les jours, lavage des mains après le passage au toilette et avant les repas, ongles courts, garder le masque et changer autant de fois que nécessaire, ne pas serrer les mains pendant 3 mois.

Eviter tout contact dermique avec les animaux, éviter les lieux publics, port de préservatifs conseillés.

Conseil alimentaire avec la diététicienne en présence de la famille (ex les fruits doivent être lavés avec de l’eau javellisée et le fruit est pelé). Tout ce qui est à l’air libre est interdit, il faut tout sous vide ou stérilisé et ceci pendant 6 mois.

Il faut une stimulation physique avec le kiné, car il y a une fonte musculaire importante.

Il y a un suivi des greffés par une infirmière coordinatrice.

Consultation des greffés à un bureau au niveau de l’hôpital et elle organise les suivis, les examens à planifier, les rendez-vous avec les médecins, les rendez-vous pour les biopsies….

La ciclosporine est délivrée par la pharmacie de l’hôpital, il n’y en a pas dans les pharmacies de ville.

Le traitement est à vie.